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办件标题   关于衡山县中医医院不按要求执行上级部门的医保政策文件  
信件内容  

尊敬的领导

本人父亲一直患有多种疾病(胰腺炎,脑出血,高血压极高危组、心脏病等),于23年检查出尿毒症,在衡东政务中心办理血透慢特病门诊申请并通过。为减轻家庭压力,依据党和国家的利民好政策于24年5月在衡东政务中心申请高血压慢特病门诊,并于7月审核通过。依据规定可以从7月开始在定点医药机构按月享受申报病种慢特病门诊待遇。

以上两种慢特病门诊,均定点衡山县中医医院,但衡山县中医医院医保科以未收到相关文件为由拒不接受患者家属的对于已经通过的高血压慢特病的申请。声称只能享受一种慢特病门诊待遇,也不能再多报销任何医药费用。致使患者不能享受相关医保的优惠政策,让患者家属承受巨大的经济压力。但相关文件早于23年就下达并公示(湘医保发〔2023〕32号,湘医保发〔2023〕55号)。请上级领导部门予以核实政策是否落实到该院;是否可以减轻群众的家庭医疗费用的压力。

以下为相关依据的支持文件:湘医保发〔2023〕55号:第十二条慢性肾衰(血透)慢特病门诊待遇月度定额医保结算实行单列管理,可与其他慢特病门诊待遇同时享受。湘医保发〔2023〕32号:第十三条符合享受居民医保慢特病门诊待遇保障条件的参保人员(以下简称参保人员)在门诊发生的政策范围内费用,不设起付线;在慢特病门诊待遇保障政策规定的药品费用限额内,按照70%的比例支付。湘医保发〔2023〕32号:第十四条参保人员原则上只享受一种门诊慢特病待遇,经评审符合两种及以上门诊慢特病纳入标准的,可从中自主选择一个病种享受待遇,并在此病种基础上再增加不超过100元/月的医药费用限额。


 
办件编号   2024070491757 处理状态   已处理  
提交时间   2024年07月04日  
答复单位   衡阳市医疗保障局 答复时间   2024年07月19日  
答复内容  

陈先生,您好!

    您的来信我局已收到,第一时间转交衡山县医保局办理,回复如下:

  根据《湖南省居民基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》(湘医保发〔2023〕32号),第十四条规定:参保人员原则上只享受一种门诊慢特病待遇,经评审符合两种及以上门诊慢特病纳入标准的,可从中自主选择一个病种享受待遇,并在此病种基础上再增加不超过100元/月的医药费用限额。该办法自2023年9月1日起已实施。今年6月,省局下发了《湖南省慢性肾功能衰竭(血液透析治疗)慢特病门诊业务经办规程(试行)》(湘医保办发〔2024〕4号),该规程自 2024年7月1日起实施。

您父亲自主选择以血液透析治疗为主享受门诊慢特病待遇,因医院工作人员对上述两个文件混淆,造成理解偏差,导致政策解答不到位,衡山县医保局已对就诊医院的不当行为予以纠正,您父亲下次购药时可享受血液透析治疗外不超过100元/月的医药费用限额。


衡阳市医疗保障局

2024年7月19日