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关于《衡阳市医疗救助实施细则》的解读
发布时间:2022-01-13 15:42      来源:衡阳市医疗保障局     浏览量:
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一、政策出台背景

(一)落实省市工作的需要。今年9月底,《湖南省医疗救助办法》正式颁布,根据市政府领导批示,要求我局牵头,会同市直相关部门,结合我市实际,共同制定医疗救助实施细则。

(二)统一现行政策的需要。自2019年起,各县市区医疗救助职能从民政部门划转到医保部门,医疗救助政策省局已明确的,按相关规定执行,尚未明确的仍以各县市区政府自定政策为主。由于各县市区救助标准不统一,给工作开展带来困难,县市区医保部门要求医疗救助政策统一的呼声强烈。

(三)保障困难群众的需要。原医疗救助保障对象主要是贫困人口,以扶贫为主。对于其他大病患者、困难职工能否纳入救助范围,各级部门未在政策上予以明确。现根据《湖南省医疗救助办法》出台我市实施细则,可保障居民及职工等困难群众医疗救助相关待遇,解决该群体多年的期盼和诉求。

二、政策制定依据

(一)中共湖南省委湖南省人民政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(湘发〔2021〕3号)

(二)《湖南省人民政府办公厅关于印发〈湖南省医疗救助办法〉的通知》(湘政办发〔2021〕62号)

(三)《关于贯彻落实国办发〔2015〕30号文件进一步做好全省医疗救助工作的通知》(湘民发〔2015〕25号)

(四)《衡阳市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案》(衡政办发〔2020〕7号)

(五)《衡阳市基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理实施细则》(衡医保发〔2020〕25号)

三、政策起草过程

《衡阳市医疗救助实施细则》(代拟稿)拟定工作经历了调研起草、征求意见和讨论完善三个阶段。

(一)调研起草。在湖南省医疗救助办法出台和我市医疗救助“一卡通”问题集中整治过程中,我局深入各县市区调查摸底,收集数据,掌握医疗救助工作开展现状。同时加强横向联系,了解学习永州、邵阳等兄弟市州的经验和做法,经多次酝酿、修改,形成了政策初稿。

(二)征求意见。11月初,局领导召开座谈会,广泛听取、吸纳县市区医疗保障局的意见建议。会后再次修改完善形成征求意见稿,并将其发送至7个市直部门和13个县市区医保部门。经过充分商讨,征求意见中4个市直部门和12个医保部门无修改意见,其余共收集建议10条。对于这些建议我局逐条进行认真分析研究,合理可行的及时采纳;暂时不能采纳的,积极与相关部门沟通,进行解释说明,最终2条不予采纳,8条采纳。

(三)讨论完善。经综合各部门意见,并向省局汇报请示后,我局召开局党组会议,审议通过了《衡阳市医疗救助实施细则》(送审稿)。根据政府部门发文的要求,我局再次对文稿不断修正完善,形成了《衡阳市医疗救助实施细则》(代拟稿)。

四、需说明的内容

本实施细则以《湖南省医疗救助办法》为政策框架,做到落实政策不打折扣,执行政策不搞突破。同时结合我市实际,根据医疗救助水平与我市经济发展水平和财政负担能力相适应的原则,对以下内容进行明确和细化。

(一)明确医疗救助的保障人群和责任主体。医疗救助对象需具有我市户籍或在我市行政区域内居住,并在我市参加基本医疗保险,跨户籍地参加居民医保的以参保地为救助主体,职工医保以户籍地为救助主体。

(二)明确各类救助对象住院救助的起付线和救助比例。救助对象住院发生属于医疗救助政策支付范围内,达到救助标准以上、10万元以内的个人自负医疗费用部分,按一定比例救助。其中一类、二类、三类救助对象住院救助的起付线分别为0元,1500元,7500元,市域内住院救助比例分别为90%,70%,50%,病情紧急等特殊原因导致未经规范的转诊转院程序到市域外住院的,救助比例相应降低15%。

(三)明确门诊医疗救助病种范围。当前,我市特殊疾病门诊救助按照衡医保发〔2020〕25号文件规定的43个病种进行救助。患重特大疾病需要长期门诊治疗的,按照相应类别救助对象住院医疗救助标准执行,纳入住院医疗救助年度限额范围。

(四)细化再救助制度。救助对象经基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险和医疗救助等报销后,仍有返贫致贫风险的人员,经规范的申请、审核程序,给予再救助。政策范围内医疗费用自负部分一类、二类、三类对象起付线分别为7500元、15000元、30000元,救助比例分别为70%、60%、50%。年度再救助最高支付限额为5万元。

(五)细化医疗救助结算经办流程。要求一类、二类救助对象在市域内定点医疗机构就医,实行“一站式”结算,市域外未直接结算的,回当地医保部门实行“一单式”结算。明确各类医疗救助对象申请需提供的资料,以及初审、审核的办理流程和时限。

(六)细化附则相关内容。本实施细则自2022年1月1日起施行,以往文件规定与本细则不一致的,以本细则为准。救助对象起付线和年度再救助最高支付限额等待遇标准将根据上级政策和我市居民人均可支配收入、医疗救助资金筹集使用、患病家庭负担能力等实际情况,适时调整。


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