根据省政府关于养老与相关产业融合发展专题调研工作要求，为全面深入了解我市养老服务工作现状，分析研究存在的问题，推动“养老+”发展战略的实施，我们特对全市养老产业发展情况进行了初步摸底调查，现将有关情况汇报如下：
一、我市养老产业发展现状
衡阳市辖5县2市5区，现有185个乡镇（街道），485个社区，2276个行政村；2016年末，常住总人口728.59万人，城镇化率51.07%；从县域看，全市7个县市常住人口609.47万人，占全市的比重83.65%。全市60岁以上老年人已达124.35万人，占全市总人口的17.07%，65岁以上人口78.88万人，占全市人口的比重为10.83%，已进入老龄化社会，具有老年人口规模大、增长速度快和老年人口日趋高龄化的特点。因此，在当前“未富先老”的形势下，如何发挥政府主导作用，推动以社会力量为主体的养老产业发展，是必须破解的问题。
为了适应新形势需要，经过各级各部门的共同努力，全市已建有各类养老服务设施1199个，床位25135张，其中公办机构（民政举办的福利院等）16所、床位3600张，乡镇敬老院168所、床位10034张，光荣院5所、床位220张，社区小型养老机构16个、床位445张，农村幸福院680个、床位3108张，社区日间照料中心110个、床位653张，养老示范点137个、床位607张，老年活动中心（协会）38个、床位227张，民办养老机构29家、床位6241张。除组织、民政部门主管的干休所及医院等提供的为老服务床位数没有统计进来外，全市目前每千名老人拥有床位数仅20张，只能保障基本养老服务需求，无法满足生活照料、家政服务、医疗康复、文化娱乐、精神慰藉、应急救助、法律援助等多方位的需求。
从分布的情况看，168所乡镇敬老院、5所光荣院、680个农村幸福院、137个养老示范点基本上位于县市区农村，约占82.5%；16所福利院、110个社区日间照料中心、16个小型养老机构、38个老年活动中心（协会）、29家民办养老机构基本上坐落在城镇，约占17.5%。敬老院、光荣院主要是面向农村五保老人、老复退军人提供集中居住和生活照料服务；福利院主要是集中供养城镇三无老人并提供一定社会养老服务，小型养老机构、民办养老机构则面向社会提供有偿养老服务，均属机构养老范畴。农村幸福院是为老人提供白天相聚交流、共同娱乐消遣、互相帮助照料、就餐临休、回家自便、精神慰藉等服务的场所，采取老年人自我管理、互帮互助服务模式；社区日间照料中心是为生活不能完全自理、日常生活需要一定照料的半失能老年人为主的日托老年人提供膳食供应、个人照顾、保健康复、娱乐和交通接送等日间服务，老年活动中心（协会）是为老人提供白天相聚交流、共同娱乐消遣、就餐临休的场所，均属于居家养老服务范畴，其区别在于服务对象是农村和城镇社区。我市属医养融合型的养老机构，目前还只有蒸湘区新阳社区老年人服务中心、珠晖区冶金养老康复中心、珠晖区向荣里社区康复养老中心、祁东县怡康老年公寓等4家小型机构。
二、存在的困难和问题
从我市养老产业发展现状看，离广大老年人的实际需求和上级部门的要求、兄弟市州的情况，还有很大的差距，不仅是床位总量低，而且民办养老和社区居家养老服务所占份额少，在个别县市区还处于空白，特别是医养结合等养老与相关产业的融合发展方面，以及养老产业的整体发展水平和服务质量，仍然是我市的短板，面临的困难和问题非常多。主要表现在：
（一）养老服务质量的监管
在积极推进养老产业发展的过程中，如何加强对各类养老机构的监管，提升服务质量，使其在合法、规范、有序的柜架下运作，从而有效保障老年人的合法权益，已经成为不容忽视的重要问题。但是，由于以下几个方面原因，导致养老服务的质量提升一直不能得到根本性解决。
一是监管体系不完善。民政部门在养老服务行业的指导、监督、管理上具有不容推辞的责任，对养老机构的准入，完全可以依据《养老机构设立许可办法》实施行业指导和管理，对事中事后的监管，也可以依据《养老机构管理办法》等规章，对养老机构的设施建设、人员配置、服务达标、管理规范、经费使用等方面进行监督检查，但因民政部门欠缺强有力的执法手段，对违反有关法律规章的行为，往往面临心有余而力不足的尴尬局面，如养老机构涉嫌非法集资和欺老、虐老等行为，没有公安、金融等部门的强势介入，难以得到及时有效的打击和遏止。同时，因养老服务标准体系不完善，加之退出机制、服务评价、行业信用、黑名单制等没有建立，特别是部门协作参与、行业自律约束、社会舆论监督等方面未形成养老机构的全过程监管合力，导致养老服务质量的日常监管难以到位。
二是养老机构运行艰难。受物价上涨尤其是人力资源成本逐年提高的影响，民办养老机构普遍面临服务收费相对低收入的老人来说偏高、而实际运营成本又不足的矛盾，如经过物价部门核定、能够确保养老机构持续运转的收费标准，对大部分老年人而言往往难以接受，据调查，目前市场上老年人普遍能接受的服务收费在2000元/月以下，而实际照护一位失能老人的成本在4000-5000元。因此，在实际经营服务中，养老机构只能降低收费标准甚至是亏损经营来吸纳老人入住。据统计，仅乡镇敬老院每供养一位老人全年就需要增加支出费用5000元以上，包括生活支出、服装被褥、水电暖、房屋维修、运转经费等，且供养经费需要每年持续投入，乡镇（街道）普遍都感到负担较重，因此，对于依靠自身能力维持运转的民办养老机构而言，更是难以承受。
三是从业人员素质差。目前，由于养老机构从业人员没有与职称相对应的政治经济待遇，造成该职业缺乏吸引力，加之受到传统世俗观念影响，很多人认为养老护理工作又脏又累、社会地位低、待遇不高，稍有条件的尤其是年青人和专业人士都不愿从事护理老年人的行业。据调查了解，我市71%的护工月薪在2000元以下，且大部分无社会保险，从业人员中大多是“40、50”以上人员，文化程度低，不具备相应的专业素质和技能，且因人员的流动性大，使后续的专业培训很难到位，同时许多民办养老机构出于运行成本考虑，也导致了专业护理人员的配比不足，养老服务长期徘徊于低水平、低质量的状态，难以让已入住的老人真正感受到机构养老的温馨和关怀，成为当前养老机构难以吸引众多老年人入住的症结所在。
四是服务项目狭窄。从我们实地调研的情况看，我市目前养老机构的床位结构不合理，基本上属养老型床位，欠缺医疗康复、护理型床位，在设备条件、收费标准和医疗康复、护理服务水平上，与老年人的期望还有较大的差距。已建成的社区日间照料中心大部分也只能为老年人提供日间就餐、文化娱乐等有限的服务，欠缺必要的家政服务、生活照料、康复护理、安全保障、精神慰藉等专业化上门服务项目。
（二）“放管服”情况
养老产业普遍存在投入大、回收期长、收益低、风险高等情况，虽然我市已制定了相关扶持政策，但是，在养老机构的筹建、运行过程中，均存在：
一是建设用地难以获取。养老机构报建申请用地时，由于没有相关职能部门出具确定其非营利性或营利性的有效文件，国土部门无法作出对福利性非营利性养老机构给予行政划拨方式供地、对营利性养老机构按出让等方式供地的决定，加之各地国有建设用地受到指标的限制，导致养老产业很难在实际操作中获取国有建设用地。
二是优惠政策难落实。政府特许的水电气、通讯、电视等经营部门，因不属于地方管理或出于经济效益的考虑，很难按政策规定给予优惠收费服务和及时供应，有的养老机构打井取水（无自来水供应）还要向水利部门缴纳费用，工商、卫生、环保、公路等部门也以各种理由收费，无形中给养老机构增加了不少负担和压力；个别养老项目由于按房地产类别报建（未纳入公益事业建设项目），导致建设期间产生的税费不能办理减免手续，必须先行足额缴纳，而一旦上交就很难退返。
三是养老产业的保障机制不健全。养老服务的对象是特殊人群，也属高危人群，在生活中易发生意外。而一旦入住机构的老人出了意外由应谁负责，或者说哪种情况下由谁承担责任及责任的大小，国家目前均没有明确的标准，甚至在法律方面也是空白。因此，在实际案例的处理上，往往判定由养老机构承担主要的法律责任，如我市某公办养老机构就因入住的老人发生意外死亡而赔偿10万元之多，对于小规模民办机构而言，肯定是承受不起的。
四是消防审批手续办理难度大。我市各级民政服务类机构长期以来因基础条件差、消防意识薄弱及建筑规划设计有缺陷等情况，无法提供齐全的报建资料，而难以突破消防行政许可审批程序的政策障碍，使消防审批手续不健全的历史遗留问题成为整治难点和瓶颈。另外，近年新建的养老建筑普遍超过3层，也遭遇《建筑设计防火规范》规定老年活动场所“当采用一、二级耐火等级的建筑时，不应超过3层”的政策障碍。
五是信贷融资难以获得。由于各级政府可支配的财政收入有限，难以安排足额的财政预算资金支持民办养老机构，目前仅靠商业性贷款是很难保证民办养老服务业的长远发展，实际操作中的银行贷款条件不仅要求提供优质抵押资产，还需具有稳定的现金流，无形中提高了办理的门槛，而且也缺乏低利率、长周期的信贷支持。
（三）养老产业与其他产业融合情况
市委、市政府高度重视医养结合工作，提出了在公办养老机构、民营养老机构及公立医院实施四种类型的医养融合建设试点要求，并全力支持市中心医院养老中心打造市级旗舰标杆项目，给予了政策倾斜和600余亩用地保障，建设了一批医养结合示范项目，部分养老机构也探索实行了“养老+农林业、旅游”等融合发展。但是，目前仍存在以下三个方面困难。
一是体制机制运行还不够顺畅。长期以来，医疗和养老是两大独立运行的体系，不同的体制、机制及运作模式，形成了两大体系符合各自实际的运作路径，而在一起运作时，却出现了护理分级不统一、服务内涵不一致、收费标准不衔接、管理培训不兼容等一系列问题。如养老服务机构一般是由民政部门审批和管理，医疗卫生服务机构由卫生部门认定和管理，医保报销则由人社部门管理，因制度原因、行业差异、行政划分和财务分割等情况，卫生、民政、人社等部门都要介入到“医养融合”型养老机构中，虽各有职能分工，但仍存在职责交叉、业务交织等情况。这种“多头管理”很容易就引发“多头不管”的局面，使得各部门对扶持政策的认识、调整和落实难以做到协调一致和横向整合。
二是医疗设施和服务保障不够健全。我市位于中心城区的社区，大多属寸土寸金的黄金地段，养老服务相关的设施原先就没有列入社区规划，因此，缺少足够的场地来开展养老服务，特别是严重缺乏医疗服务设施，即便部分社区和养老机构设有医务室，但也因经济条件限制，缺乏医护专业人员和老年医学方面专家，不具备医疗救急和提供专业护理服务的能力。同时，基层医疗卫生机构的医师上门为行动不便的老年人进行诊疗服务，也因与医师注册的执业地点、医疗机构所在地点不符，有可能存在违反《执业医师法》“按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业”等规定的问题，需承担一定的风险。
三是医养融合政策难落地。虽然市委、市政府对医养融合养老事业高度重视，也出台了发展养老事业的实施意见，制定了医养融合发展的税费减免、有关行业收费优惠、土地供应等一系列政策，但从实施的情况看，部门协调配合机制还未有效建立，相关政策难以全面落实到位，特别是因现有养老机构的医疗技术、服务能力和内部管理等方面，与审批纳入城乡基本医疗保险定点要求的条件还存在一定的差距，加之相关部门对养老服务与医疗服务的界定难以明晰，在医疗护理服务与养老机构之间没有形成相衔接的评估标准，导致医养结合机构难以定性定位，相关工作推进较慢。
三、工作建议
根据发达国家和国内先进地区的经验做法，我们要致力于发挥政府主导作用，通过有效政策和一系列改善性措施，激励社会各方通力合作，为老年人创造平等、参与、发展、健康和支持性的社会环境，使每一位老年人在人生的这一特定阶段都能够安全而有尊严的生活，进而实现全社会的和谐发展。
（一）医养融合
促进和保持老年人身体健康，不仅可减少社会保障开支和公共财政投入，而且可提高老年人晚年生活的幸福指数。医养融合作为新型的公共服务产品，社会对它的呼声日益高涨，但制度壁垒和人才短缺已成阻碍。建议政府应在推动发展中着重发挥主导作用，加强顶层设计，对建设医养融合养老服务机构进行统筹规划和布局，制定如规费减免、用地保障、医保定点结算及其报销范围、专业人员引入等相应的配套政策措施，并给予必要的项目建设资助。
（二）精准扶老
建议将养老服务的责任更多地倾向于国家、企业、家庭、个人共同承担，政府只作为公共利益的代理人，确保社会产品分配的平等性，不需大包大揽单独担当整个社会的养老责任，而是通过立法和制定政策，提供完善的社会保障，防止老年人陷入绝对贫困，确保其有能力养老，并将公共财政向养老服务等民生建设项目倾斜，重点支持具有示范引领和托底保障作用的公办养老服务设施建设，同时要打破财政资金的使用界限，通过政府购买服务、以奖代补、贷款贴息、运营补贴等方式，引导社会资金积极参与养老服务事业，激励养老服务机构勇于担当社会责任，向老年人提供高质量的养老服务。
（三）完善产业政策
建议政府通过建立完善养老产业准入、退出、监管制度和养老服务业标准（管理）体系、服务质量认证体系，指导养老机构规范管理、改善服务质量，对养老机构的服务成本、服务过程和服务内容进行评估，将服务评价内容、结果公之于众，以便公众考量选择。同时，要进一步降低准入门槛，优化审批条件，精简办事环节，出台政策支持企业积极开发经济和社会效益良性循环、相互补充的多元化银发产业，在发展养老服务设施、老年房地产、老年服饰、老年食品、老年医疗、老年护理服务业等本位产业的基础上，开发适合老年人的储蓄投资理财产品、保险产品、证券化产权产品等衍生产业，推动移动互联网、云计算、物联网、大数据与养老服务业相结合。并建议上级民政部门对社区养老服务类机构办理的民办非企业登记，取消“国有资产不能超过三分之一”的限制。
（四）加强养老立法保障
建议上级参照国务院《医疗事故处理条例》、教育部《学生伤害事故处理办法》等做法，出台明确相关责任划分、处理程序、赔偿标准等养老机构意外伤害事故的处理办法。同时，出台养老机构信贷融资政策，推动金融机构拓宽信贷抵押担保物范围、降低准入门槛、延长贷款周期、优惠贷款利率等，让养老机构真正获得低利息、长周期的信贷支持，并鼓励和支持保险资金投资养老服务领域，实行政府支持、机构投保、保险公司运作的原则，建立养老产业发展的政府引导和保障基金，实施养老服务机构政策性保险制度，支持开展养老机构的责任保险业务，降低营运风险。
（五）稳定养老服务人才队伍
建议将养老服务的从业人员技能培训纳入城乡就业培训体系，由人力资源和社会保障部门按照职业标准组织开展养老护理、家政服务等相关职业的技能培训，对符合条件参加养老护理职业培训和技能鉴定的从业人员，按规定给予培训补贴、鉴定补贴、社会保险补贴、公益性岗位补贴等；对养老机构的专业技术人员、持证上岗人员，执行与医疗机构、学校相同的执业资格、注册考核政策，享有与之同等的福利待遇，如对于取得国家养老护理资格证书并实际从事养老护理岗位的人员，由财政根据其等级给予相应的养老护理员岗位补贴。
二〇一七年十月二十三日
