衡阳市人民政府办公室

关于印发《衡阳市基本医疗保险和生育保险

市级统筹实施方案》的通知

各县市区人民政府，市直机关各单位，驻衡国省属单位：

《衡阳市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

                         衡阳市人民政府办公室 

2020年6月24日 

（此件主动公开）

衡阳市基本医疗保险和生育保险市级统筹

实施方案

为提高基本医疗保险和生育保险统筹层次，推动基本医疗保险和生育保险制度健康持续发展，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《关于全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施意见》（湘医保发〔2019〕43号）等文件精神，结合我市实际，制定本实施方案。

一、目标任务

从2020年10月1日起实行城镇职工基本医疗保险和生育保险、城乡居民基本医疗保险（以下简称基本医疗保险和生育保险）基本政策、基金管理、业务流程、信息系统统一的基本医疗保险市级统筹制度。

二、基本原则

（一）收支平衡。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，筑牢保障底线。

（二）维护公平。在全市范围内统一基本医疗保险和生育保险政策，实现参保人员依法参保缴费，公平享受相应的基本医疗保险待遇和生育保险待遇。

（三）风险共济。实行基本医疗保险和生育保险基金（以下简称基金）市级集中统一管理、统筹调剂使用，合理均衡统筹各地基金负担，提高基金整体抗风险能力。

（四）责任分担。按照基金统一收支、管理分级负责、缺口合理分担的原则，建立权利与义务相对应、事权与财权相匹配、激励与约束相结合的责任分担机制。

（五）优化服务。加快推进使用统一集中的医保信息平台，统一规范经办服务流程，提升基本医疗保险公共服务水平。

三、主要内容

（一）统一基本政策。全市范围内执行统一的基本医疗保险参保范围；统一城镇职工医保征缴、门诊住院保障、大病医疗互助及其它各类补充医疗保险政策；统一生育保险政策。统一城乡居民医保个人缴费标准及各级财政补助标准、门诊住院保障、大病保险政策；制定全市统一的公务员医疗补助政策；统一全市医疗救助政策；统一基本医疗保险药品、诊疗项目（含特殊医用材料）、医疗服务设施范围目录；统一药品耗材及医疗服务价格标准；统一支付方式改革政策；统一基金管理政策。

（二）统一基金管理。基本医疗保险基金实行统收统支，设立市级医保基金财政专户，按险种进行分账管理，各县市区财政不设医保基金财政专户。由税务部门征收的保费维持现有入库级，再按规定划至市级财政专户；中央、省、市财政补助资金直接划入市级财政专户；县市区年度内各项财政补助和配套资金应在统一规定的时间内上解到市级财政专户。市医疗保障局按城镇职工、城乡居民分别设立市医保统筹基金支出户。市医疗保障局根据市级预算，向市财政部门申报资金使用计划，市财政部门及时拨付至市医保局统筹基金支出户，再由市医疗保障局拨付至市本级及各县市区经办机构基金支出户，最终由市本级及县市区医保经办机构支付给协议医药机构或参保人。

（三）统一业务流程。执行统一的基本医疗保险参保登记、缴费申报、基金征缴、待遇支付、费用结算、异地就医结算、关系转移接续、大病及其它补充医疗保险经办、特殊门诊审核、档案和财务管理等业务经办工作流程和服务标准；推进实行一站式、一窗式服务模式；加强医疗保障公共服务标准化、信息化和便利化建设；执行统一的协议医药机构资格准入、退出标准，实行分级分类精细化管理，建立能进能出的动态管理机制；执行统一的协议医药机构医疗服务协议文本和考核办法。

（四）统一信息系统。按照省局信息系统建设工作部署，规划全市医保信息系统建设，与税务部门统一数据编码标准。加强各部门信息共享，实现数据向上集中、服务向下延伸，以满足基金统收统支的管理要求；实现医保信息系统与协议医药机构、大病保险承办机构有效对接；建设覆盖各级医保经办机构、协议医药机构等信息网络平台；建立市级结算平台；完善异地就医结算平台，全面实现异地就医结算信息共享和即时结算目标。

四、保障措施

（一）明确市县区管理责任。

1.市级管理责任。负责指导管理全市各项医保业务，制定全市医保政策、基金支付结算管理办法、协议医药机构评估和管理办法、医保信息系统建设方案；负责全市基金统一监督管理和运行统计分析；健全基金风险预警和调控机制，建立市级风险储备金制度；负责基金预决算管理，制定基金征缴计划、支付计划；负责对县市区医保工作实行目标考核。

2.县级管理责任。负责本行政区域内医保参保和基金筹集工作，完成市级下达的基金征缴、支出和安全管理目标考核任务，保障县级各类财政补助资金按时足额到位，并确保医保政策的落实；负责协议医药机构的准入、监督管理及费用审核结算和支付管理；负责基金的日常监督管理、运行统计分析及各项基础工作；按规定分担市级统筹后的基金缺口。

（二）强化基金调度管理。基本医疗保险基金专款专用，不得用于平衡财政预算。市、县（市）区医疗保障部门会同财政、税务、卫生健康等部门定期对基金征缴、支付及管理等环节开展监督检查，及时发现查处存在的问题，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全运行。加强对基金运行情况的动态监测，建立基金运行风险预警机制，制定切实可行的基金运行风险处置预案。

（三）妥善处理遗留问题。在实行市级统筹前，由市审计部门牵头对各县市区基金运行情况进行全面审计和清算，并将审计结果函告市医保局、市财政局备案。各县市区结余基金按原途径留存在各县市区，市级统筹后编制基金预算支出优先从结余基金中支付，直至留存在各县市区结余基金清零后，市级统筹基金再予以支付。

市级统筹前的历史遗留问题由各县市区人民政府负责，区分情况妥善处理：对财政历年拖欠的医疗保险费（含按规定应当配套的财政补助资金、生育保险、大病医疗互助、离休干部医疗统筹相关费用），由当地财政部门制定清欠计划，分期分批清缴；对于困难企业欠缴的医疗保险费，由企业或企业主管部门负责清偿；对正常参保单位的历史欠费，由县市区医保部门依法清欠到位。医保经办机构历年拖欠的协议医药机构的合理费用，由各县市区限期自行妥善解决。

（四）明确责任分担。严格执行基金预算管理制度，结余留用，超支分担。在实行市级统筹后，根据基金缺口形成的原因，分担基金缺口责任。预算年度内的各县市区基本医疗保险和生育保险费实际支出数超过年度预算数，先通过本县市区累计结余基金解决，不足部分由市级风险储备金承担，具体实施办法另行制定，仍不足部分由各县市区人民政府补足。各县市区由于基金应收未收（含城乡居民医保财政补助不到位）、基金监管不到位、考核未达标等因素造成的基金缺口，由各县市区人民政府补足。

五、组织实施

（一）加强组织领导。实施基本医疗保险和生育保险市级统筹，是加强医疗保障体系建设的重要内容，事关改革、发展和稳定。各县市区人民政府要提高政治站位，强化大局意识，切实承担市级统筹工作的主体责任，加强组织领导，周密部署安排，及时研究解决工作推进中遇到的问题。要做到主要领导亲自过问，分管领导具体负责，一级抓一级、层层抓落实，确保领导到位、责任到位、工作到位。

（二）强化部门协作。医保、财政、卫健、税务等部门要各司其职、协调配合，形成工作合力，确保市级统筹制度平稳运行。医疗保障部门要牵头抓好市级统筹工作的组织实施，会同有关部门制定市级统筹实施细则、认真履行基金的综合管理职能。财政部门负责基金预决算的监督管理，调整财政补助资金拨付方式，保障工作经费，支持提高医保统筹层次。卫生健康部门要加强医疗机构综合管理和分级诊疗体系建设，健全医疗机构绩效考核体系，严格控制医疗费用的不合理增长。税务部门要切实履行保费征收职能，确保基金应收尽收。

（三）实施目标考核。加强目标考核管理，将医疗保障工作纳入对县市区政府年度考核项目。年初下达各县市区医保目标考核任务，对政策落实、基金征缴、基金收支管理预算、协议服务机构监督管理、医疗费用支出控制等有关工作实行量化考核，强化县级管理责任。