衡阳市人民政府办公室

关于印发《衡阳市推进分级诊疗制度建设工作实施方案》的通知

各县市区人民政府，市直相关单位：

　　《衡阳市推进分级诊疗制度建设工作实施方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。 

　　衡阳市人民政府办公室

　　2016年12月21日

　　衡阳市推进分级诊疗制度建设工作实施方案

　　分级诊疗是依据疾病轻重缓急及治疗难易程度，由不同级别和服务能力的医疗机构按疾病种类及病情变化情况进行诊疗和转诊。为推进我市分级诊疗制度建设，根据《湖南省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（湘政办发〔2016〕46号）精神，结合我市实际，制定本实施方案。

　　一、总体要求

　　（一）指导思想。全面贯彻落实国务院、省人民政府关于深化医药卫生体制改革的决策部署，立足我市经济社会和医药卫生事业发展的实际，遵循医学科学规律，坚持以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则，以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，综合运用医疗、医保、医药、价格等手段，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，构建以协同服务为导向的医疗服务体系，形成科学合理的就医新秩序，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及，确保城乡医疗保障制度的稳健运行。

　　（二）目标任务。2016年，启动分级诊疗工作试点，初步建立各级各类医疗机构疾病诊疗目录和临床路径；到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升；到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合市情的分级诊疗制度。

　　二、主要任务

　　（一）完善分级诊疗服务体系。

　　1.明确医疗机构诊疗服务功能定位。全市辖区内各级各类医疗机构均纳入分级诊疗管理体系。省市属三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，接收辖区内二级医院向上转诊的急危重症患者，逐步减少普通门诊和常见病一般诊疗服务；其中三级专科医院可横向接收三级综合医院相关专科的疑难复杂疾病患者。三级中医医院利用中医药技术方法和现代科学技术，提供急危重症和疑难复杂疾病的中医诊疗服务，以及中医优势病种的中医门诊诊疗服务。城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病、术后恢复期患者及危重症稳定期患者，提供辖区内常见病、多发病、部分疑难复杂疾病的诊疗服务，以及超出功能定位和超过服务能力的疑难复杂疾病向上转诊服务；其中二级专科医院可横向接收二级及以上综合医院中超出服务范围和疑难复杂专科疾病患者；在城市社区卫生服务中心不能承担相应医疗服务功能的情况下，城市二级医院要承担其医疗服务功能。县级医院主要提供县市区域内常见病、多发病、部分疑难复杂疾病诊疗，以及急危重症患者抢救和超出服务能力的急危重症和疑难复杂疾病向上转诊服务，接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等（以下统称慢性病医疗机构）主要承担一般常见病、多发病诊疗和疑难病转诊以及为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务，基层医疗卫生机构同时提供超出功能定位和超过服务能力的疾病的向上转诊服务。逐步建立不同级别医疗机构的疾病诊疗目录，将服务功能定位具体化，为分级诊疗提供患者科学、合理、有序分流的依据。

　　2.加强基层卫生人才队伍建设。通过基层在岗医师转岗培训、全科医生定向培养、提升基层在岗医师学历层次等方式，多渠道培养全科医生，逐步向全科医生规范化培养过渡，实现城乡每万名居民有2－3名合格的全科医生，每个乡镇卫生院拥有1名以上全科医生、城市全科医生签约服务覆盖率不低于30%的目标。加强全科医生规范化培养基地建设和管理，规范培养内容和方法，提高全科医生的基本医疗和公共卫生服务能力，发挥全科医生的居民健康“守门人”作用。建立全科医生激励机制，在绩效工资分配、岗位设置、教育培训等方面向全科医生倾斜。加强康复治疗师、护理人员等专业人员培养，满足人民群众多层次、多样化健康服务需求。落实乡村医生补偿政策，加强乡村医生培养培训，完善乡村医生养老政策。各县市区可采取县域内医疗卫生机构整体参加医疗责任保险等途径，建立适合乡村医生特点的医疗风险分担机制，有效化解乡村医生执业风险。

　　3.提升基层医疗卫生服务水平。适应新型城镇化发展要求和乡镇行政区划调整，重新调整乡镇卫生院布局，促进人力和设备资源适当向中心乡镇卫生院集中，通过政府举办或购买服务等方式，科学布局基层医疗卫生机构，合理划分服务区域，实现城乡居民全覆盖。大力推进全市基层医疗卫生机构标准化建设，对尚未达标的，通过积极争取中央预算内投资建设项目资金和本级财政加大投入等方式，加大基层医疗卫生机构标准化建设力度，力争到2017年底基层医疗卫生机构建设达标率≥95%。实施社区卫生服务提升工程，因地制宜发展中医、康复、护理等特色服务。采取公建民营、政府补助等方式，支持村卫生室房屋建设和设备购置。合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品品种和数量，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接，满足患者需求。强化乡镇卫生院基本医疗服务功能，提升急诊抢救、二级以下常规手术、正常分娩、高危孕产妇筛查、儿科等医疗服务能力。大力推进社会办医，简化个体行医准入审批程序，鼓励符合条件的医师开办个体诊所，就地就近为基层群众服务。提升基层医疗卫生机构中医药服务能力和医疗康复服务能力，加强中医药特色诊疗区建设，推广中医药综合服务模式，充分发挥中医药在常见病、多发病和慢性病防治中的传统优势。到2017年，提供中医药服务的社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室占同类机构的比例分别达到100%、100%、85%、70%，基层医疗卫生机构中医诊疗量占同类机构诊疗总量的比例不低于30%。

　　4.增强县级公立医院综合能力。结合服务人口、疾病谱、诊疗需求等因素，合理确定县级公立医院数量和规模。按照“填平补齐”原则，加强县级公立医院临床专科建设，重点加强县域内常见病、多发病相关专业，以及传染病、精神病、急诊急救、重症医学、肾脏内科（血液透析）、妇产科、儿科、中医、康复等临床专科建设，提升县级公立医院综合服务能力。在具备能力和保障安全的前提下，适当放宽一级医院开展相对成熟的二类技术、二级医院开展相对成熟的三类技术的条件，鼓励有条件的一级医院创建二级医院、二级县级医院创建三级医院，提升在县域医疗体系中的龙头作用。县级中医医院重点加强内科、外科、妇科、儿科、针灸、推拿、骨伤、肿瘤等中医特色专科和临床薄弱专科、医技科室建设，提高中医优势病种诊疗能力和综合服务能力。通过上述措施，力争将县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。

　　5.提升医疗资源整体利用效率。鼓励和支持市区部分二级医院转型为慢性病医疗机构或开展养老、康复服务，提供接续性医疗服务。在统一质量控制标准前提下，实行同级医疗机构间医学检查检验结果和医学影像资料互认。整合和利用现有资源，支持有条件的医疗机构设置专门的医学影像、病理学诊断和医学检验中心并对外开放，促进医疗机构之间大型医用设备共享使用。加强医疗质量控制和质量评价，引导医疗机构检验结果互信。加快推进医师多点执业，鼓励和规范医师在不同类型、不同层级的医疗机构之间流动，探索区域注册和多点执业备案管理试点。

　　6.推进医疗卫生信息化建设。加快实施人口健康信息化建设，实现电子健康档案和电子病历的连续记录以及不同级别、不同类别医疗机构之间的信息共享，确保转诊信息畅通。提升远程医疗服务能力，利用信息化手段促进医疗资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率，鼓励二、三级医院向基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电图诊断、远程培训等服务。促进跨地域、跨机构就诊信息共享。发展基于互联网的医疗卫生服务，充分发挥互联网、大数据等信息技术手段在分级诊疗中的作用。到2017年，远程医疗服务覆盖50%以上的县市区，整合现有医疗卫生信息系统，完善分级诊疗信息管理功能，基本覆盖全部二、三级医院和80%以上的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）。

　　（二）构建分级诊疗模式。

　　7.推行基层首诊。分级诊疗制度的核心在于实现基层首诊。鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。实行基本医保对象基层首诊制度，下调非基层首诊的报销比例10%—20%。未纳入建设体系的乡镇卫生分院等基层医疗机构，根据自身情况和地理位置至少与2家二级以上医院签订双向转诊协议。推进二级以上综合医院、专科医院、中医医院与康复医院、护理院等接续性服务机构建立横向转诊关系。力争二、三级医院向基层医疗卫生机构、慢性病医疗机构转诊人数年增长率在10%以上。

　　8.规范双向转诊。制定不同级别医疗机构收治病种、入出院标准和转诊原则，根据各级各类医疗机构间服务能力的差异明确转诊范围，制定完善双向转诊标准、转诊程序，逐步实现不同级别和类别医疗机构之间的有序转诊。加强医疗、医保工作衔接，制定科学管理制度，严格落实差异化医保支付政策。上级转出医疗卫生机构要充分利用远程医疗、跟踪回访等形式加强对转出患者后续治疗、康复的指导。各级医疗机构应按照尊重病人就医习惯和就近便捷原则选择多家定点转诊医疗机构，签署转诊服务协议，并设置或指定专门机构，确定专人，负责转诊管理，提供预约转诊、病案交接和协调医保经办机构等服务。对需要采取紧急措施的急危重症患者、急诊患者和术后复诊患者，以及65岁以上老年人、5岁以下婴幼儿、孕产妇、精神病、重大传染病、急性感染性疾病患者、居住地和医保统筹地区分离等情况，可以就近选择具有相应技术能力的医疗机构就诊。对下转患者上级医院应明确接续治疗、康复治疗和护理方案，建立定期随诊制度。加快建设区域统一的双向转诊平台，逐步实行网上预约转诊、病案传送，并与医保经办机构信息网络互连互通，提供便捷高效服务。

　　9.实行急慢分治。明确和落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能，完善治疗—康复—长期护理服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。发挥三级医院在急危重症和疑难复杂疾病诊治方面的区域辐射和带动作用，逐步减少常见病、多发病和诊断明确病情稳定的慢性病等普通门诊，分流慢性病患者，缩短平均住院日，促进患者有序流动，提高运行效率。通过三级医院专科医师与基层医疗卫生机构全科医生、护理人员共同组成医疗团队方式，对下转至基层医疗卫生机构的慢性病患者进行健康管理，引导诊断明确病情稳定的慢性病患者、康复期患者从三级医院及时转出至下级医疗卫生机构。对于需要功能锻炼或者长期看护的患者，由慢性病医疗机构提供专业化的康复、护理服务。充分发挥中医药在基层医疗卫生机构和慢性病诊疗服务中的作用。

　　10.促进上下联动。上级医院对转诊患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。鼓励上级医院出具药物治疗方案，在下级医院或者基层医疗卫生机构实施治疗。对需要住院治疗的急危重症患者、手术患者，通过制定和落实入、出院标准和双向转诊原则，实现各级医疗机构之间的顺畅转诊。基层医疗卫生机构可以与二级以上医院、慢性病医疗机构等协同，为慢性病、老年病等患者提供老年护理、家庭护理、社区护理、互助护理、家庭病床、医疗康复等服务。完善预约诊疗服务，推进医疗卫生机构与医保经办机构信息互联互通，鼓励上下级医疗卫生机构之间预约转诊，充分发挥不同举办主体医疗机构在分工协作机制中的作用。

　　11.落实病种分级诊疗。按照常见病、多发病和慢性病患者在基层医疗卫生机构诊疗为主，急危重症、疑难疾病患者在二级及以上医院诊疗，康复期患者回基层医疗卫生机构诊疗的总体原则，确定分级诊疗病种范围，制定全市常见病分级诊疗目录，引导不同级别医院按分级诊疗目录开展诊疗服务。各县市区要按照省市诊疗目录作为分级诊疗试点病种范围，有条件的可根据医疗机构级别和服务能力细化分级就诊病种目录，引导群众分级就诊。

　　（三）落实分级诊疗保障机制。

　　12.完善医疗资源合理配置机制。充分发挥衡阳市区域卫生规划在医疗资源配置方面的引导和约束作用。制定不同级别、不同类别医疗机构服务能力标准，通过行政管理、财政投入、绩效考核、医保支付等激励约束措施，引导各级各类医疗机构落实功能定位。重点控制三级综合医院数量和规模，建立以病种结构、服务辐射范围、功能任务完成情况、人才培养、工作效率为核心的公立医院床位调控机制，严控医院床位规模不合理扩张。三级医院重点发挥在医学科学、技术创新和人才培养等方面的引领作用，逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊，分流慢性病患者，缩短平均住院日，提高运行效率。支持慢性病医疗机构发展，鼓励社会力量举办慢性病医疗机构，鼓励医疗资源丰富地区的部分二级医院转型为慢性病医疗机构。

　　13、组建多种形式的医疗联合体。按照就近联合、专科协作、兼顾传统合作关系的原则，依托三级综合医院和优势专科医院加强技术支撑和辐射，融合医疗服务、质量管理、学科建设、人才培养、流程优化、信息共享、精细管理等方面工作，促进诊疗技术规范化、服务同质化，通过整合资源提升品牌影响力。根据医疗机构不同特点组建以下三种形式的医疗联合体：一是采取协作方式组建综合性医疗联合体。在城市，原则上以行政区为范围，按照三级医院、二级医院、一级医院（乡镇卫生院、社区卫生服务中心），或三级医院、一级医院（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）的模式组建综合性医疗联合体。也就是由三级医院负责联系1—2家二级医院，同时管理本医院设置的以及所在辖区内就近的一级医院（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）；或由三级医院负责联系并管理就近的一级医院（社区卫生服务中心），共同组建综合性医疗联合体。在农村，以县级医院为龙头，上联城市三级医院，下联乡镇卫生院、村卫生室，共同组建县域综合性医疗联合体。二是发挥专科优势组建专科性医疗联合体。专科性医疗联合体以市妇幼保健院和其他专科性医院为龙头，设有妇产科、儿科等县级医院为协作单位，组建全市妇产科、儿科等医疗联合体；以市中医医院为龙头，各县市区中医医院为协作医院，组建全市中医医疗联合体。三是公立医疗机构结对帮扶民营医疗机构。以妇产科、骨科、口腔科、皮肤科、医疗美容科为突破口，选择部分市级医院分别对口帮扶2—3家民营医疗机构开展试点，带动建设一批示范民营医院，规范和提高社会办医水平。同时，在医疗联合体内，应优先引导患者到基层医疗机构首诊，患者病情超出基层医疗机构首诊范围的，由基层医疗机构签署转诊单，进行逐级转诊；对于危急重症或疑难复杂等疾病患者，可由基层医疗机构直接转至三级医院。在各种形式的医疗联合体内可实行药品统一配备、统一使用。力争到2017年，全部社区卫生服务中心、乡镇卫生院均应与二、三级医院建立稳定的技术帮扶和分工协作关系，全市范围内实现医疗联合体全覆盖。

　　14.推进医保支付制度改革。强化医保基金收支预算，完善以按病种付费为主，按人头、服务单元等多种付费为辅的复合型付费方式，逐步减少按项目付费。探索高血压、糖尿病等慢性病按人头打包付费，到2017年，高血压、糖尿病患者规范化诊疗和管理率达到40%以上。继续完善居民医保门诊统筹等相关政策。将符合条件的基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构按规定纳入基本医疗保险定点范围。加大医保政策向基层医疗卫生机构倾斜力度，提高基层医疗卫生机构门诊统筹、住院报销比例，拉开县以下基层医疗卫生机构和省、市医疗机构的起付线和报销比例差距。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，医疗机构级别越低医保基金起付标准越低、报销比例越高，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，促进患者有序流动。规定病种（急诊、抢救除外）未经转诊到县级或城市二级以上医院就诊所发生的住院医疗费用，下调报销比例，具体来说，就是按照医疗机构疾病诊疗目录，凡首诊应到基层医疗机构就诊的患者，未经转诊自行到二级医疗机构就诊，所发生的住院治疗费用，下调报销比例10%；未经转诊自行到三级医疗机构就诊，所发生的住院治疗费用，下调报销比例20%。按照医疗机构疾病诊疗目录，凡首诊应到二级医疗机构就诊的患者，未经转诊自行到三级医疗机构就诊，所发生的住院治疗费用，下调报销比例10%。

　　15.健全医疗服务价格形成机制。合理制定和调整医疗服务价格，按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的原则，在降低药品和医用耗材费用、大型医用设备检查治疗价格的基础上，提高诊疗、手术、护理、康复、中医等体现医务人员技术劳务价值的项目价格。理顺医疗服务比价关系，合理制定不同等级医疗卫生机构的医疗服务价格梯度，同时，医疗服务价格制定与医疗保险支付制度改革协调配合。建立医疗服务价格动态性调整机制，通过价格杠杆作用，逐步引导患者分流就诊，就近选择基层医疗卫生机构首诊。力争到2017年，居民2周患病首选基层医疗卫生机构的比例达到70%以上。

　　16.建立基层签约服务制度。通过政策引导和充分利用社区卫生服务中心、乡镇卫生院及村卫生室的辖区就近服务优势，推进居民或家庭自愿与签约医生团队签订服务协议。签约医生团队由二级以上医院医师与基层医疗卫生机构医务人员组成，探索个体诊所开展签约服务。签约服务以老年人、慢性病及严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人为重点人群，逐步扩展到普通人群。明确签约服务内容和签约条件，确定双方责任、权利、义务及其他有关事项。根据服务半径和服务人口，合理划分签约医生团队责任区域，实行网格化管理。签约医生团队负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。规范签约服务收费，完善签约服务激励约束机制。签约服务费用主要由医保基金、签约居民付费和基本公共卫生服务经费等渠道解决。签约医生或签约医生团队向签约居民提供约定的基本医疗卫生服务，除按规定收取签约服务费外，不得另行收取其他费用，签约服务费不纳入绩效工资总额。探索提供差异性服务、分类签约、有偿签约等多种签约服务形式，满足居民多层次服务需求。到2016年底，城市家庭医生签约服务覆盖率达到15%以上，重点人群签约服务覆盖率达到30%以上，到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。逐步增加公立医院通过基层医疗卫生机构和家庭医生预约挂号，上级医院对经基层和家庭医生预约或转诊的患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。慢性病患者可以由签约医生开具慢性病长期药品处方，探索多种形式满足患者用药需求。

　　17.完善利益分配机制。通过改革医保支付方式、加强费用控制等手段，引导二级以上医院向下转诊诊断明确、病情稳定的慢性病患者，主动承担疑难复杂疾病患者诊疗服务，拓展和稳定基层医疗卫生机构收入来源渠道。完善基层医疗卫生机构绩效工资分配机制，向签约服务的医务人员倾斜。

　　18.加强绩效考核和监管。建立完善公立医院和基层医疗卫生机构绩效考核制度，将机构功能定位实现情况、转诊标准和出入院管理落实情况、双向转诊制度实施情况等作为考核内容，将基层首诊率、平均住院日、转诊率、县域就诊率、群众满意度等纳入考核指标，考核结果作为财政投入、医保支付、负责人任职的重要依据。建立医疗服务信息公开制度，引导群众合理就医。进一步完善医疗服务行为和医疗质量监管机制，指导各级各类医疗机构加强医疗质量安全管理，保障医疗质量安全。

　　三、工作步骤

　　（一）实施试点阶段（2016年12月底前）。

　　出台衡阳市推进分级诊疗制度建设工作实施方案，确定衡阳县、蒸湘区为全市试点单位。

　　（二）督促指导阶段（2017年6月底前）。

　　市医改办组织对试点单位衡阳县、蒸湘区分级诊疗制度建设工作推进情况进行督促指导。各县市区向市医改办上报落实分级诊疗制度建设具体的实施办法。

　　（三）全面启动阶段（2017年8月底前）。

　　总结衡阳县、蒸湘区分级诊疗试点工作经验，及时宣传推广，召开全市全面启动分级诊疗工作会议，正式启动全市分级诊疗。

　　（四）考核评估阶段（2017年12月底前）。

　　市医改办制订分级诊疗考核评价工作方案，组织相关单位完成县市区分级诊疗制度建设工作考核评估，并将分级诊疗制度建设工作作为深化医药卫生体制综合改革的重要内容纳入政府绩效考核。

　　（五）巩固完善阶段（2018年12月底前）。

　　分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升。

　　（六）目标实现阶段（2020年12月底前）。

　　分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，符合市情的分级诊疗制度基本建立。

　　四、组织实施

　　（一）加强组织领导。分级诊疗工作涉及面广、政策性强，是一项长期性和复杂性并存的系统工程，各县市区政府和相关部门要本着坚持不懈、持之以恒的原则，切实加强组织领导，将其作为核心任务纳入深化医药卫生体制改革工作的总体安排，建立相关协调机制，明确任务分工，结合本地实际，研究制定切实可行的实施方案。

　　（二）明确部门职责。卫生计生行政部门要加强对医疗机构规划、设置、审批和医疗服务行为的监管，明确双向转诊制度，优化转诊流程，牵头制定常见疾病入、出院和双向转诊标准，指导专业机构制定完善相关疾病诊疗指南和临床路径。发改部门要统筹协调医疗服务体系规划与建设、加强康复护理机构建设，完善医药价格政策，落实分级定价措施。人力资源和社会保障部门要加强监管，完善医保支付政策，推进医保支付方式改革，完善绩效工资分配机制。财政部门要落实财政补助政策。其他有关部门要按照职责分工，及时出台配套政策，抓好贯彻落实。

　　（三）稳妥推进试点。各县市区要坚持从实际出发，因地制宜，积极稳妥推进试点工作。市医改办将会同有关部门对分级诊疗制度建设工作进行指导和评估，及时总结经验并通报进展情况。

　　（四）强化宣传引导。开展针对行政管理人员和医务人员的政策培训，把建立分级诊疗制度作为履行社会责任、促进事业发展的必然要求，进一步统一思想、凝聚共识，增强主动性，提高积极性。充分发挥公共媒体作用，广泛宣传疾病防治知识，促进患者树立科学就医理念，提高科学就医能力，合理选择就诊医疗机构。加强对基层医疗卫生机构服务能力提升和分级诊疗工作的宣传，引导群众提高对基层医疗卫生机构和分级诊疗的认知度和认可度，改变就医观念和习惯，就近、优先选择基层医疗卫生机构就诊。