衡政办发〔2014〕41号　　

　　衡阳市人民政府办公室

　　关于印发《衡阳市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹方案》的通知

各县市区人民政府，市直有关单位：

　　《衡阳市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹方案》已经市人民政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。

　　衡阳市人民政府办公室

　　2014年12月18日

　　衡阳市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹方案

　　为提高我市职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、职工生育保险（以下简称医疗和生育保险）统筹层次，增强基金抗风险能力，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《湖南省人民政府关于推进城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的意见》（湘政发〔2011〕49号）规定，结合我市实际，制定本实施方案。

　　一、指导思想

　　以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，以科学发展观为统领，以改善民生、服务民生为根本出发点，按照统筹安排、协调发展、完善措施、规范管理、稳步推进的工作思路，提高医疗和生育保险统筹层次，增强医疗和生育保险的公平性，提升医疗和生育保险的保障能力，促进全市医疗和生育保险制度可持续发展，促进社会和谐稳定。

　　二、基本原则

　　坚持政府主导原则，精心组织，稳步实施；坚持公平正义原则，统一主要政策、统一预算、分别核算、分级负责；坚持风险共济原则，提高基金抵御风险和增强保障的能力；坚持以人为本原则，提升医疗和生育保险管理服务水平。

　　三、目标任务

　　2014年12月底以前，建立全市统一的医疗和生育保险制度，在全市范围内实现同险种或制度的参保人员同待遇，实现参保人员全市就医即时结算。

　　四、统筹项目

　　职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）、职工生育保险（以下简称生育保险）、职工大病医疗互助（以下简称大病互助）全部纳入市级统筹。国家公务员医疗补助（以下简称公务员医疗补助）只统一政策，暂不纳入市级统筹。

　　五、统筹内容

　　（一）统一主要政策

　　1.统一参保范围。职工应当参加职工医保和生育保险。用人单位和职工按照规定共同缴纳基本医疗保险费；用人单位缴纳生育保险费，职工个人不缴费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工医保，由个人按照规定缴纳基本医疗保险费。领取失业保险金期间的失业人员按有关规定参加职工医保。未参加职工医保的非从业居民属于城镇居民基本医保参保对象。

　　2.统一缴费标准。根据全市经济发展水平，统一全市职工医保缴费费率和大病互助缴费标准，统一全市城镇居民基本医疗保险缴费标准；按照“以支定收、收支平衡”的原则，统一全市生育保险缴费费率。

　　3.统一待遇标准。按照“以收定支、收支平衡”的原则，统一待遇享受标准。市人力资源社会保障部门和市财政部门根据医疗保险基金运行情况可适时、客观调整各项待遇标准。

　　（二）统一基金管理

　　1.统一征缴方式。基本医疗和生育保险费统一直接向用人单位征缴。市级统筹后，参保扩面和基金征缴责任主体不变。市、县市区两级要继续扩大参保覆盖面，做到应保尽保、应收尽收。

　　2.统一预决算制度。按照社会保险财务制度有关规定，市人力资源社会保障部门和财政部门统一编制医疗和生育保险基金收支预算并组织实施。同时，各县市区人力资源社会保障部门和财政部门配合做好基金收支预算的编制工作。城镇基本医疗保险基金实行“收支两条线”，纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。

　　3.建立市级风险调剂金制度。本着预算管理、基金调剂、风险共担的原则，按照当期职工医保统筹基金、生育保险基金、居民医保基金筹资总额的一定比例逐年提取风险调剂金，总量累计达到基金当年收入的一定比例后不再提取。各县市区在严格执行基金收支预算的情况下基金仍出现缺口，且历年累计结余不足以弥补支付缺口的，先由同级财政予以垫付，一个自然年度终了后，可申请市级调剂金补助。市级风险调剂金管理办法由市人力资源社会保障部门会同市财政部门另行制定。

　　4.建立市级异地就医即时结算备用金制度。按照“谁提取、谁使用”的原则，根据上一年度职工医保、居民医保基金筹资额的一定比例，提取市级异地就医即时结算备用金（以下简称异地结算备用金），用于市、县市区参保人员在本市跨行政区域定点医疗机构和协议零售药店就医购药的医药费用的结算，并由市医保经办机构按照“单建账户、分别结算”的办法管理。异地结算备用金管理办法由市人力资源社会保障部门会同财政部门另行制定。

　　5.加强基金管理和监督。市、县市区人力资源社会保障部门、财政部门要完善各项规章制度，加强基金核算及内控管理的监督。各医保经办机构向用人单位征收的医疗和生育保险费要进入财政专户，实行“收支两条线”管理，并建立健全“事前审核、事中监管、事后稽核”的基金运行监管机制，确保基金安全运行。

　　（三）统一业务流程

　　统一和规范全市医疗和生育保险经办业务流程、内部考核办法，统一定点医疗机构、协议零售药店准入条件、退出标准、医疗服务协议文本和医疗费用结算办法，统一就医监管办法。

　　（四）统一信息系统

　　根据“数据向上集中、服务向下延伸”的原则，以及“大医保”信息系统的实施，统一全市医疗和生育保险信息系统，建设覆盖全市医保经办机构、乡镇（街道）、社区业务办理平台、定点医疗机构和协议零售药店的信息网络平台，建立全市就医即时结算应用平台，逐步实现参保人员在本市行政区域内就医购药“一卡通”。

　　六、建立工作目标考核机制

　　（一）建立绩效考核制度

　　市人民政府决定将医疗和生育保险基金征缴工作纳入到政府绩效评估范围，每年对各县市区人民政府、市人力资源社会保障部门进行考核。

　　（二）建立激励约束机制

　　为促进基金收支预算达到平衡，建立医疗和生育保险费征缴和支出激励约束机制。各县市区人民政府和市财政部门要根据当年医疗和生育保险基金征缴任务完成情况，以及查处定点医疗机构和协议零售药店违规行为，拒付违规金额和不合理费用等因素，适当安排奖励经费。对未完成市政府下达的基金征缴任务的政府和单位，当年不得评为先进单位。

　　七、组织保障

　　（一）加强领导，积极配合

　　开展医疗和生育保险市级统筹工作，是深化医药卫生体制改革的重要内容，是加快基本医疗保险制度建设的重要措施，是增强基本医疗保险保障能力的有效途径。各县市区人民政府要充分认识推行医疗和生育保险市级统筹工作的重要性、紧迫性和艰巨性，把这项工作列入政府绩效考核目标，高度重视、精心组织、积极推进。各县市区人民政府要顾全大局，积极配合，做好市级统筹的衔接工作，确保县级统筹向市级统筹平稳过渡；要高度重视，落实责任，精心组织，采取有力措施，认真抓好各项政策的落实。

　　（二）明确责任，通力协作

　　各有关部门要各司其职，通力协作，共同做好医疗和生育保险市级统筹工作。市人力资源社会保障局要做好医疗和生育保险市级统筹的牵头协调工作，加强对各县市区的指导和督查；财政部门负责落实财政补助、信息系统建设经费，合理安排市级统筹经办工作经费，并加强对全市医疗和生育保险基金的监督管理；卫生部门和食品药品监督管理部门要加强对定点医疗机构和协议零售药店的监督管理，督导规范医疗、药品经销机构的服务行为；审计部门要做好医疗和生育保险基金的审计工作；物价部门要加强对基本医疗药品和医疗服务价格的监管。对医疗和生育保险市级统筹实施过程中遇到的新情况、新问题，各部门要及时研究解决，确保此项工作顺利推进。