衡阳市人民政府办公室

关于印发《衡阳市医疗保障基金监管信用体系建设试点工作方案》的通知

衡政办函〔2021〕7号

各县市区人民政府，市直有关单位：

《衡阳市医疗保障基金监管信用体系建设试点工作方案》已经市人民政府同意，现印发给你 们，请认真贯彻实施。

衡阳市人民政府办公室    

2021年4月19日     

衡阳市医疗保障基金监管信用体系建设试点工作方案

为推动全市医疗保障领域信用体系建设，探索构建医疗保障基金监管新机制，促进医疗保障 服务定点医药机构、医师药师、参保人员以及有关自然人、法人和非法人组织严格遵守医疗保障 法律法规，切实维护医疗保障基金安全。根据《湖南省医疗保障局关于做好2021年医疗保障基金监管工作的通知》(湘医保发〔2021〕1号)、《湖南省医疗保障局关于扩大医保基金监 管信用体系建设试点的复函》及《湖南省发展和改革委员会、湖南省社会信用体系建设领导小组 办公室关于印发<关于落实国办发〔2019〕35号 文件精神的任务分工方案>的通知》(湘发改财 信〔2019〕789号)等文件精神，结合我市医保基金监管工作实际，特制定本方案。

一、主要目标

按照省政府工作安排，严格把握时间节点，积极开展医疗保障基金监管信用体系建设试点工作。探索医保基金监管信用体系建设路径，制定信用信息管理办法，建立信用信息的记录、归集、共享和应用机制，组织开展医疗保障信用等级评价，探索实施医疗保障信用分类监管，形成可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准，推动医疗保障基金监管工作取得新的突破。

二、总体原则

(一)坚持部门联动、统筹协调、分工合作的“管理全维度”原则；

(二)坚持目标导向、分步实施、客观公正、简约适用的“过程全覆盖”原则；

(三)坚持宣传教育与制度规范并重，激励守信和惩戒失信并举的“全民倡诚信”原则；

(四)坚持诚信建设与行政监管相结合，资源共享、互联互通的“信息全共享”原则。

三、工作内容

(一)加强信用体系组织领导。成立衡阳市 医保基金监管信用体系建设试点工作领导小组， 明确目标任务，完善工作责任，将医疗保障基金监管信用体系试点作为当前我市医疗保障工作的首要任务，确保工作深入持续有效推进。

组长：    杨洪峰  衡阳市人民政府副市长

副组长：唐时明   衡阳市人民政府副秘书长

           张韶晖    衡阳市医疗保障局局长

成  员：

谭艳林  衡阳市医疗保障副局长

段文明  衡阳市财政局四级调研员

刘枚武  衡阳市卫健委二级调研员

武亚明  衡阳市市场监督管理局副局长

胡小麦  衡阳市人力资源和社会保障局党组成员

肖军阳  衡阳市发展和改革委员会副主任

领导小组办公室设衡阳市医疗保障局，主要负责体系建设工作的日常开展，协调各相关部门推进试点工作，落实国、省医疗保障局相关文件精神，指导定点医药机构有序开展具体工作。市 医疗保障局副局长谭艳林兼任办公室主任。

市医疗保障局：负责牵头医疗保障基金监管 信用评价工作，落实国家、省、市信用制度的政策文件，根据信用体系建设试点实施方案，联合相 关部门制定信用评价办法，明确医疗保障基金监管信用评价指标、标准体系、信息管理、操作规程、工作流程等制度机制。负责搭建医疗保障基金监管信用信息平台，提供信用信息归集共享技术支撑。

市财政局：统筹保障医疗保障基金监管信用体系建设试点工作所需经费。

市卫健委：参与制定信用评价制度和指标体 系建设工作，协助采集信用主体的基础信息，及时收集、核实并移送行业管理检查发现的失信信息，配合做好医保智能监控系统与医疗管理系统接口改造、系统对接、医疗数据的适时传输工 作，并根据职能职责，制定信用主体失信信息调查、核实及联合惩戒制度。

市市场监管局：参与医疗机构药品、医疗器 械购进渠道及质量安全、医疗服务价格等联合检查，加强日常检查。及时收集、核实并移送行业 管理检查发现的失信信息，并根据职能职责，制定实施对象失信信息调查、核实及联合惩戒制度。

市人力资源社会保障局：负责将信用评价结果根据相关职能职责制定联合惩戒制度。

市发改委：负责指导医疗保障基金监管信用评价工作，配合制定医疗保障基金监管信用评价相关标准和制度，做好与社会信用信息平台的对接工作。

(二) 探索信用体系制度建设。结合专题研 讨情况，制定具体的信用信息管理办法，建立信用信息记录、归集、处理、共享、应用以及信用 分类管理、诚信激励和失信惩戒、信用信息异议处理、信用修复等信用信息管理制度。形成完善的医疗保障基金监管制度体系，促进医保基金规范、高效、合理运行。

(三)建立信用信息管理机制。建立信用信 息记录、采集、处理、共享、应用以及信用分类管理、守信激励和失信惩戒、信用信息异议处理、信用修复等信用信息管理机制。遵照“一人一档”的原则进行信用信息采集，确保信息采集和处理的及时性、客观性、真实性和公正性。

(四)组织开展信用等级评定。结合信用信 息管理相关规定，针对医疗保障服务定点医药机构、医疗保障服务医师药师开展信用等级评定，制定四个等级的具体认定情形或划分标准，设定 守信(A级)、一般失信(B级)、较重失信  (C 级)、严重失信(D级)四个等级。

(五)完善信用评价指标体系。建立信用主体相关医疗保障信用评价指标体系，用于监督检查、绩效考核、预算管理、协议管理、信用信息 推送、评定信用星级医院等，并建立医保信用“红黑名单”,实现监管与信用等级的有机结合。

(六)推进实施信用分类监管。在做好医疗 保障服务定点医药机构信用等级评定的基础上，建立信用等级评定与监管分级相衔接的分类监管制度，原则上对守信单位除专项检查和投诉举报检查外减少检查频次，开辟“绿色通道”,提供服务便利；对于严重失信单位加大检查频次，纳 入重点检查名录库，实施飞行检查。通过实施信 用分类，合理确定监管方式、类别和频次，科学配置监管资源，提高医疗保障监督管理效能。

(七)健全信用信息共享机制。按照国、省 医疗保障信用信息平台建设总体要求，搭建网络信息化管理的医疗保障信用信息管理平台，做好信息平台运行维护，逐步实现与本市公共信用信 息平台、国家企业信用信息公示系统(湖南)等平台的数据共享，扩大医保信用信息数据在各部门间的应用。

四、工作步骤

信用体系建设工作分为试点启动、专题研 讨、指标建模、制度建设、信用归类、信用承诺、信用采集、运行优化八个阶段。

(一)试点启动(2021年4月)。按照省医疗保障局试点工作方案要求成立领导小组，并结 合我市实际，制定工作方案，明确工作任务和具体的时间节点。

(二)专题研讨(2021年4月15日至4月31日)。通过购买第三方服务遴选合作伙伴，赴外 地开展信用体系建设调研学习，研究信用指标体系、确立信用信息采集模式、完善信用主体征信 模型和行为量化积分评价标准等。

(三)指标建模(2021年5月1日至5月31日 )。以定点医疗机构信用等级评定为核心，根 据《国家医疗保险基金监督信用体系建设(定点医疗机构)指标体系》包含的6大一级指标，23项二级指标，59项三级指标，结合定点医疗机构考核细则，整合相关指标，设定每一项指标的计分规则、评分权重、数据采集渠道等。

(四)制度建设(2021年6月1日至6月30日 ) 。完善相关管理办法，明确认定依据、标 准、程序、异议申述和退出机制。明确信用归集、信用评价、信用公示、异议申请、信用修复、守信激励与失信惩戒等主要内容。针对不同信用主体和根据规范管理要求，形成一系列配套制度。

(五)信用归类(2021年7月1日至7月15日)。将所有与信用评价指标相关的信息进行归 类，信息目录由信息的类别、提供单位、信息的有效期、信息的更新频率、公开属性等要素组成。

(六)信用承诺(2021年7月16日至7月30日)。制定信用主体信用承诺书，并与信用主体 签订信用承诺。

(七)信息采集(2021年8月1日至8月15日)。制定信用主体信用数据采集模板、协调信 用主体并进行信用采集、信用数据清洗、信用数据录入。

(八)运行优化(2021年8月15日至9月31日 )。通过系统试运行对评价结果进行模拟应 用，收集信用主体反馈意见。依据系统试运行结 果进行系统优化，优化的内容有平台、指标模型、评价算法、数据采集等。

(九)中期评估(2021年10月至2021年11月)。系统梳理医保信用体系建设存在的问题， 组织进行现场评估，及时对指标体系进行偏差纠正，确保系统运行扎实有效。

(十)总结经验(2021年12月)。对信用体 系建设工作进行总结评估，提炼先进做法和成熟 经验，为下一步应用推广打好坚实基础。

五、工作要求

(一)提高认识，加强领导。各县市区人民 政府要高度重视，充分认识医疗保障基金监管信 用体系建设的重要性和艰巨性，把医疗保障信用体系建设作为维护人民群众利益的一项"民心工程”。主要领导亲自抓，分管领导具体抓，要及时协调解决人员、经费、技术支持等方面的实际困难，并组建专班开展具体工作实施，做到思想认识到位、组织领导到位、目标任务到位、工作措施到位。

(二)明确职责，形成合力。建设工作由市 医疗保障局牵头，具体负责基金监管信用体系建设的组织实施。市财政局、市卫建委、市市场监督管理局、市人力资源社会保障局、市发改委等部门要切实从深化医药卫生体制改革大局出发， 根据各自分工全力参与全市基金监管信用体系省级示范点建设工作，并形成有效的工作合力。

(三)严格标准，规范行为。重视和加强医 保基金监管信用体系建设工作，将此项工作作为加强基金监管的重要抓手，严格按照信用体系建设制度和标准的要求，规范定点医药机构、医保医师、参保人员的医保行为，不断强化诚信意识，规范自律行为。

(四)组织培训，强化宣传。在相关规定要求出台后，各县市区要进行多层次、广覆盖的业务培训。要加大宣传力度，充分利用网络、报刊、广播、电视媒体等，形式多样化开展医疗保障基金监管政策法规宣传教育，曝光典型案例， 强化舆论引导，营造“两定”医药机构、医师药师、参保人员支持理解和共同参与全市医疗保障信用体系建设的社会氛围。