2020年7月12日8时38分,湖南锦龙环保建材有限公司臂架式混凝土泵车(泵车车牌:湘AH1912)在衡南县云集街道缔华·湘水湾项目一期工地作业时,发生一起机械伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失135.99万元。
事故发生后,市委市政府高度重视,市政府主要领导强调在"7·2"较大事故不久,又发生该起事故,影响较大,要求提级调查,全力开展善后处理和事故调查工作,尽快查明事故原因并依法追责。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)的有关规定,经衡阳市人民政府批准同意,2020年7月15日,由衡阳市应急管理局、衡南县人民政府、市纪委监委、市公安局、市总工会、市住建局等单位组成事故调查组(调查组名单见附件1)。
事故调查组认真贯彻落实习近平总书记系列重要论述精神和市政府主要领导同志的要求,按照"四不放过"和"科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效"的原则,通过反复现场勘验和调查取证、调阅资料、人员问询、集体讨论、综合研判,查明了事故发生经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失,认定了事故性质以及事故企业、相关责任人的责任,查明了事故迟报情况及相关部门在安全生产履职方面存在的问题,总结分析了事故主要教训,针对事故暴露出的问题,提出了防范整改的措施建议。现将调查情况报告如下:
一、事故有关情况
(一)事故发生经过
2020年7月12日上午7时30分,湖南锦龙环保建材有限公司(下称锦龙公司)臂架式泵车(车牌:湘AH1912)进入衡南县云集街道缔华·湘水湾项目一期工地,准备为浇筑地下室最后一块顶板提供泵送混凝土服务。8时10分第一车商品砼到达施工现场。8时15分开始泵送砼,期间泥工班5人同时在地下室顶板作业面进行混凝土浇筑施工,8时38分正在泵送第二车商品混凝土时,臂架泵车上的回转盘固定螺栓突然断裂,臂架泵大臂砸向施工作业面,大臂前端前倾砸倒泥工班正在操作混凝土振动器的许常情(死者),并压在其身上,致使其头部及身体多处受伤、安全帽损坏跌落一旁。
(二)事故救援过程
事故发生后,施工总承包单位湖南衡五建设有限公司(下称衡五建设公司)项目经理谢先军立即拨打120急救电话,组织现场人员开展应急救援。呼叫现场塔吊司机将泵车大臂吊起,现场作业人员将许常情抬出平放在模板上等待急救车。谢先军指挥疏散所有现场施工作业人员,保护好事故现场,拉好安全警示带,下达停工令。8时50分120急救车到达事故现场,立即将伤者送往衡南县人民医院抢救。9时10分左右,许常情经抢救无效死亡。
(三)善后处理
事故发生后,经衡南县住建局、云集街道办事处、相市乡政府协调衡五建设公司、锦龙公司,共同完成了死者善后事宜,签订了死亡赔偿协议书,一次性赔偿死者家属人民币99.99万元,家属得到安抚,情绪稳定。
(四)事故报告情况
2020年7月12日9时00分,衡五建设公司项目经理谢先军打电话给公司主管安全生产副总彭辉,电话未拨通。9时10分彭辉回拨谢先军电话,获悉了事故发生的经过。因忙于救援和现场处理,到11时40分,项目经理谢先军向县住建局主管质量安全的蒋章元副局长报告该起事故,蒋副局长随即电话报告局长杨松柏未接通,到事故现场后又以微信向蔡志刚副县长作了报告。12时46分,蒋章元副局长分别向副县长蔡志刚、县应急局局长周金生电话报告了事故后续情况。18时00分,蒋章元副局长将事故简况及善后情况以短信形式分别报告了市住建局副局长曾良贵、衡南县县长李军、常务副县长雷建军、副县长蔡志刚、县应急局局长周金生、县住建局局长杨松柏等。
(五)现场勘查情况
经勘察,事故泵车(牌照:湘AH1912)生产厂家中联重科,型号ZLJ5530THBK。现场泵车臂架砸落在泵车的西南方向,臂架上部基座与下部基座连接的73个连接螺栓全部断裂,其中东北方向有22个连续的连接螺栓呈陈旧性断裂,螺栓断面已经严重锈蚀,下部基座螺栓孔也已经锈蚀并有填充物质,其他三向下部基座共残留有新断裂连接螺栓51个,现场找到断裂的螺栓头52个(经询问现场人员,泵车生产厂家中联重科人员拿走了一些断裂的螺栓头作技术检测,具体数量不详)。2020年7月12日上午8时10分,该泵车在施工现场开始泵送砼,当时作业泥工班杨学荣、祝东生、罗俊兵、何金莲、许常情(死者)5人在地下室顶板作业面进行混凝土浇筑施工。
二、事故直接原因
混凝土泵车在极限位置开始泵送第二车混凝土时,由于臂架基座承受最大拉力的22个连接螺栓事前有断痕或已经断裂,泵车带"病"作业,剩余三向连接螺栓不能承受泵送混凝土时臂架晃动幅度较大产生的动荷载,导致剩余连接螺栓全部拉断,臂架上基座倾翻、臂架砸落混凝土浇筑工作面,砸倒没有在安全区域内作业的泥工班作业人员许常情,导致事故发生。
三、事故发生单位及有关企业主要问题
(一)事故发生单位情况和存在问题
1.基本情况。湖南锦龙环保建材有限公司成立于2020年3月10日,在蒸湘区市场监督管理局登记注册,地址:市蒸湘区雨母山乡梓木村芳塘冲西外环路蔡伦大道旁,占地面积500平米以上,注册资金贰佰万元整,统一社会信用代码:91430408MA4R5BL85Y;法定代表人胡江波。主要经营范围:建材批发;混凝土、水泥销售;生产砂浆;水泥制品制造;砂石销售;建筑工程机械与设备经营租赁等。
该公司有员工20人,设有经理部、调度部、维修部、财务部、服务中心等内部管理部门,经理部兼安全生产管理职责,制定了安全生产管理等制度。公司有4台混凝土泵车,其中2台天泵(56米天泵、63米天泵)、2台地泵,2台地泵与56米天泵为新购;63米天泵为二手转购,即事故泵车,车牌:湘AH1912。4名泵车操作人员均持有中国建设教育协会建筑机械职业教育专业委员会颁发的泵车作业操作证,具有相应的操作技术能力。
2.存在问题。一是湘AH1912混凝土泵车存在重大缺陷,带"病"作业。事故泵车湘AH1912臂架上部基座与下部基座连接的73个连接螺栓中有22个连续的连接螺栓呈陈旧性断裂,螺栓断面已经严重锈蚀,下部基座螺栓孔也已经锈蚀并有填充物质。公司对此情况不知情,依然用于建筑工地作业。二是未建立规范合理的泵车使用、维护保养制度,加强泵车检测检查消除事故隐患。转购二手泵车湘AH1912后,公司没有对该泵车安全性能和结构件等进行全面检测检查,对该泵车上述严重缺陷没能及时发现。按照混凝土泵车保养手册的要求,累计工作500小时,应对混凝土泵车基座等结构件连接螺栓、螺母、销轴定期检查,公司未按此要求进行正常检查、维护和保养,未能及时发现并消除事故隐患。三是安全管理存在漏洞。此次混凝土泵送作业中,锦龙公司没有安排配备安全巡视员,司机吴巧军既是驾驶员、操作员,又充当安全员,远距离遥控操作泵车,对泵车运行状态不能准确掌控,难以及时发现异常。四是安全教育培训不到位。公司法人胡江波和兼管安全生产经理吴忠学未接受过混凝土泵车使用管理等相关的安全生产知识及管理能力的培训;公司对从业人员的安全教育培训不到位,施工作业人员安全意识淡薄,缺乏泵车作业现场应有的安全知识。
(二)有关企业情况和存在问题
1.工程施工单位:湖南省衡五建设有限公司成立于1966年5月,位于衡阳市石鼓区解放路附236号,法定代表人何婉菁。公司具有建筑工程施工总承包壹级、装修装饰壹级、钢结构工程专业承包贰级等九项资质和相关许可证书。公司安全管理机构、制度完善,设立了衡南县缔华·湘水湾项目经理部,委任谢先军为项目经理;内部劳务用工负责人梁瑞光。项目部明确了项目经理、技术负责人、安全员、班组长安全生产职责,从公司到项目各级负责人、安全管理人员、现场安全员均持有有效安全资格证。衡五公司与锦龙公司签订了混凝土输送泵租赁合同,明确了泵车租赁及泵送砼浇筑过程中双方的安全责任和义务。衡五建设公司混凝土浇筑施工方案涵盖了砼输泵车作业安全技术交底内容。
存在问题:一是现场安全管理不细致。现场安全员对进入施工现场作业的泵车未认真查验相关合格证明,没有发现所查验证明与事故泵车型号不一致;未及时提醒作业人员在泵车臂架下方安全区域内作业。二是安全教育不到位。对现场作业人员安全教育培训不全面,导致工人安全意识淡薄、自我保护意识差,安全风险辨识能力不强,现场作业和安全人员缺乏泵车作业现场应有的安全知识。
2.工程建设单位:衡南缔华房地产开发有限公司(以下简称缔华公司),成立于2018年9月11日,地址:衡阳市衡南县云集镇云集大道华锦花苑1栋一层567号,法定代表人吕顺珊。主要经营范围:房地产开发、经营。目前公司开发的项目为缔华·湘水湾居住小区,位于衡南县云集镇西片区。该项目取得了衡南县住房和城乡建设局颁发的建筑工程施工许可证,设立了项目经理部,指定项目负责人何方作(公司副董事长)。衡南缔华·湘水湾项目由缔华公司开发投资建设,工程分为缔华·湘水湾1#、2#、3#、4#楼及地下室工程,总建筑面积约26万平米,位于衡南县云集镇云集大道旁。项目建设总承包商为衡五建设公司,缔华公司与衡五建设公司签订了施工合同,明确了双方的安全责任和义务。合同总价款为10800万元。合同工期2019年10月25日-2021年3月30日。
3.工程监理单位:河南永磊建设工程管理有限公司(以下简称永磊公司),成立于2003年,总公司地址:河南省安阳市汤阴县光明路8号,分公司地址:衡阳市蒸湘北路附115号,法人代表左春希。具有工程监理甲级资质,缔华·湘水湾项目总监谢小球,注册监理师;其他监理人员均持有监理资格证。项目监理记录、监理日志等资料齐全。缔华公司与永磊公司签订了监理合同,委托该公司对缔华湘水湾项目的现场施工和整个项目的工程质量、施工进度、安全生产进行全面的管理和监督。
存在问题:永磊公司旁站监理员对现场存在的安全隐患情况未予及时指正、提出监理意见。
四、有关部门主要问题
衡南县建设工程质量安全监督站(以下简称衡南县质安站),是衡南县住房和城乡建设局下属事业单位,于2019年11月在衡南县事业单位登记管理局登记注册,取得事业单位法人证书,业务范围包括建筑工程安全监督和建筑工程安全现场监督执法。衡南县质安站针对缔华·湘水湾项目制定了《建设工程安全监督计划书》,明确了检查执法程序、内容等,分别于5月11日、6月3日该项目监管责任人伍谦和陈明到施工现场进行了监督执法,下达了隐患整改文书;7月12日对衡五公司(项目部)下达了停工整顿通知书,3次下达的文书中均未提及监督计划书上关于"施工单位采购、租赁机械设备"的监督指导内容。
存在问题:衡南县质安站未对混凝土泵车进行有效监管,形成盲区,对泵车进入现场作业的查验情况未实施有效监督把关。
五、事故性质
经调查认定,这是一起一般生产安全责任事故。
六、对事故有关单位及责任人的处理建议
(一)建议不予追究责任的人员
许常情,男,52岁,湖南省衡五建设有限公司缔华·湘水湾项目部泥工班工人。安全意识淡薄,在地下室浇筑工作面砼送泵臂下方作业时,未站在安全位置,冒险作业。对事故发生负有重要责任,鉴于其本人在事故中死亡,建议不予追究责任。
(二)建议给予行政处罚的单位和个人
1.湖南锦龙环保建材有限公司。企业主体责任落实不全面,安全管理制度不健全,安全责任制落实不力;对员工未按规定进行安全教育和培训即安排上岗作业;出租未经安全性能检测的混凝土泵车;未采取有效措施消除事故隐患,对事故的发生负有主要责任,建议:(1)由衡阳市建设行政主管部门对锦龙公司下达责令停业整顿、限期改正指令。锦龙公司必须全面落实主体责任,建立健全相关制度,特别是要对所有泵车安全性能进行检测检查,提供相关检验合格证明;完善安全管理及混凝土泵车使用、维护、保养和报废等制度。(2)由衡南县应急管理局依法对锦龙公司给予行政处罚。
2.胡江波,湖南锦龙环保建材有限公司法定代表人。未经常督促检查本单位的安全生产工作,及时消除安全事故隐患。对事故发生负有重要领导责任,建议由衡南县应急管理局依法对胡江波给予行政处罚。
3.吴忠学,湖南锦龙环保建材有限公司经理兼安全生产负责人。未依法履行好职责,加强公司安全管理,完善混凝土泵车操作规程,规范混凝土泵车性能检查与维护保养,及时排除泵车安全隐患。对事故发生负有重要责任,建议依照《安全生产法》第九十三条之规定,暂停或者撤销其与安全生产有关的资格。
(三)建议给予公司内部处理的人员
1.吴巧军,湖南锦龙环保建材有限公司泵车驾驶、操作员。对公司不安排泵车运行安全巡视员没有提出建议;对所操作泵车安全状态未全面掌控,未能及时发现泵车运行异常情况。对事故发生负有一定责任,建议湖南锦龙环保建材有限公司按内部管理制度给予处理,其混凝土泵车作业操作证由发证机构予以撤消。
2.罗文忠,湖南省衡五建设有限公司缔华·湘水湾项目部安全员。对进入施工现场作业的建筑机械未认真查验生产许可证、产品合格证和安全性能检验合格证明;未及时提醒作业人员与出料软管(臂架)保持安全距离。对事故发生负有一定责任,建议湖南省衡五建设有限公司按内部管理制度给予处理。
3.曹贤太,河南永磊建设工程管理有限公司缔华·湘水湾项目现场监理员。对施工现场安全生产监理不到位,未及时指出现场管理漏洞、制止冒险作业;未对进入现场泵车加强查验、管理提出监理意见。对事故发生负有监理责任,建议河南永磊建设工程管理有限公司按内部管理制度给予处理。
(四)建议约谈对象
1、衡南县住建局及质安监站:现场检查人员履职不严,对建设施工活动的隐患排查不到位、安全监管存在漏洞和盲区,对监管企业事故信息报送要求不严。建议:衡南县质安监站向衡南县住建局递交书面检查。由衡南县安委会对衡南县住建局分管副局长蒋章元进行提醒谈话,对衡南县质安监站分管站领导周秋生及监管责任人伍谦、陈明进行诫勉谈话。
2、湖南省衡五建设有限公司:现场安全管理不到位,未加强与锦龙公司的安全检查与协调,事故隐患排查存在盲区等。鉴于其积极开展救援和善后处置、不是事故主要责任单位但主动承担大部分经济赔偿,建议由衡南县住建局对其主要负责人何婉菁和项目负责人谢先军进行行政约谈,并限期整改到位。
3、河南永磊建设工程管理有限公司:对项目现场安全生产履行监理责任不到位,建议由衡南县住建局对其分公司负责人谢丰顺和监理总监谢小球进行行政约谈,并限期整改到位。
七、事故防范和整改措施建议
(一)强化主体责任落实。湖南锦龙环保建材有限公司要深刻吸取事故教训,举一反三,强化红线意识,认真分析事故原因,高度重视混凝土泵车等建筑机械设备的检测、维护保养与管理和现场泵车作业的安全巡视,建立健全机械设备使用与管理机制,建立设备的管理、维护、保养、检查、操作责任制度和安全操作规程,建立机械设备体检卡、设备维护保养动态卡、动工安全审批卡、应急处置卡等,完善泵车运行日志,严格执行"泵车累计工作500小时,定期检查检测基座等结构件"要求,配备专门维护保养技术人员与泵车运行安全巡视人员,将责任落实到人,切实保障机械设备正确使用、安全合格租赁,确保安全生产,防范类似事故发生。
(二)强化现场安全管理。湖南省衡五建设有限公司缔华·湘水湾项目部要在吸取事故教训的基础上,认真学习领会安全生产相关的法律法规,严格落实安全生产责任制,对作业过程中的每一环节都要高度重视,认真组织排查各施工场所的安全隐患,认真开展租赁设备的进场查验,加强整改,强化施工现场安全管理,坚持召开作业前的班组安全会、与合作单位安全生产协调会,全面掌控现场动态。及时防控人的不安全行为和物的不安全状态,如实告知作业人员作业场所存在的危害因素以及安全防范措施。同时要对现场作业人员进行身体检查,确保身体状况能适应所从事的岗位,有效防止安全事故的发生。
(三)强化安全教育培训。锦龙公司和衡五建设公司都要按照相关规定对作业人员进行安全教育培训,建立培训档案,强化培训效果,经培训考核不合格的,不得上岗作业,每一位作业人员都要具备必要的安全生产知识;督促班组严格落实岗前教育培训,通过教育培训不断提高从业人员的安全意识,有效辨识作业场所存在的危险因素,不断提升辨识安全风险的能力,切实提高预防和自我保护意识,自觉遵章守纪,消除侥幸心理。
(四)强化行业监管指导。调查中发现,市、县有关职能部门对混凝土泵车均缺乏有效监管,建筑施工相关企业、监理机构也基本未重视混凝土泵车设备安全检查,形成监管盲区。住建部门要认真贯彻落实建筑领域安全生产法律法规,依法全面履行职责,加强建筑施工活动的安全监管,督促企业落实主体责任。按照有关建筑安全生产管理法律法规及条例,落实对建筑机械设备在租赁使用过程中的监督和指导,督促企业严格施工现场安全管理和各项安全规程落到实处,消除麻痹思想,确保建筑领域安全发展。建议由市住建部门牵头,在全市开展对建筑机械设备租赁公司进行安全专项检查和混凝土泵车等租赁施工机械设备进场查验情况的专项检查行动,并举一反三,在全市各行业领域开展设备安全专项检查,严防类似事故发生。
(五)严格事故信息报送。严格事故信息报送时限要求,对迟报、谎报、瞒报事故信息,造成不良影响的严肃追责问责,造成严重后果的移送司法机关调查处理。要完善应急管理和安全生产事故举报机制,大力推广运用12350举报平台,落实事故信息有奖举报,提高社会监督积极性。
湖南锦龙环保建材有限公司自接到事故调查报告及其批复的3个月内,将有关责任人员处理、事故防范和整改措施的落实情况书面报送事故调查组,其他单位及相关责任人员的处理落实情况、行政约谈书面纪录1个月内由各负责单位书面报送事故调查组。联系人:王俊17707349298,地址:衡阳市应急管理局310室。
湖南锦龙环保建材有限公司
"7·12"机伤害事故调查组
(衡阳市安委会代盖章)
2020年10月13日