2018年5月6日15时38分，湖南衡钢百达先锋能源科技有限公司对设备脱水器进行检修时发生一起窒息事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失155万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》、国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》和衡阳市人民政府办公室《关于生产安全事故调查处理有关问题的通知》等有关规定，经衡阳市人民政府领导批准同意，5月16日，衡阳市安监局牵头，市公安局、市总工会、市经信委、蒸湘区人民政府等单位组成市政府“5·6”事故调查组（调查组名单见附件1）。同时邀请了衡阳市监察委、衡阳市人民检察院参加事故调查。
事故调查组聘请了有关专家，通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察和调查取证，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对相关责任者的处理建议和事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）相关单位基本情况
1.湖南衡钢百达先锋能源科技有限公司（以下简称衡钢百达公司），成立于2011年4月，坐落在衡阳市蒸湘区大栗新村10号，注册资本5000万元，系湖南衡钢资产经营有限公司（控股）和北京北大先锋科技有限公司（北京大学直属企业）合资组建的国家高新技术企业。
公司投资1.2亿元建设变压吸附技术提纯高炉煤气综合利用工程，将衡钢直接排放到大气中的高炉煤气通过变压吸附技术提纯，回收高炉提纯后的煤气直接供给衡钢加热炉使用。同时从事高炉煤气的技术开发及技术咨询、服务、转让；化工产品、化工原料、化工设备、仪器仪表的销售等。公司下设办公室、安全室、生产室、技术研发部等8个部室，现有员工36人，其中总经理1人、副总经理1人，法定代表人为刘鹏。
该公司于2011年4月取得衡阳市工商行政管理局颁发的企业法人营业执照，统一社会信用代码为914304005722407126；2015年10月取得湖南省安监局颁发的安全生产许可证，有效期至2018年10月；公司负责人、安全管理人员和特种作业人员均已取得安全培训合格证和特种作业操作证，并在有效期内。
2.衡阳华菱钢管有限公司（以下简称衡钢公司），隶属湖南华菱钢铁股份有限公司，成立于2000年12月，坐落在衡阳市蒸湘区大栗新村10号，注册资本26亿元，是一家主要生产经营黑色金属冶炼、加工及其产品销售的国有企业；现有在岗员工3905人。衡钢公司内设安全环保部、生产管理中心、企业管理和人力资源部、党群工作部、保卫处等职能部门；下设炼钢、炼铁、89、180、219、340、720、管加工能源、物流等10个分厂，法定代表人凌仲秋。
衡钢公司对控股的公司在安全管理方面进行督促指导，传达贯彻上级的有关文件，每月组织一次安全、环保、消防的集中检查，发现安全隐患提出整改意见，并组织复查，在检查中没有了解百达公司长管呼吸器使用管道压缩空气，对控股的百达公司纳入衡钢公司安全管理年度考核。该公司安全机构和各项管理制度比较健全，证照齐全，公司负责人和安全管理人员均已取得安全培训合格证。衡钢公司安全管理体系作业指导书中对正压式呼吸器的使用作了规定：“长管呼吸器气源只能使用压缩机罐装的移动气源，严禁使用工业管道压缩空气作为呼吸气源。”但这条规定只是在衡钢公司内部各分厂使用，没有传达给各用气单位和控股公司，衡钢百达公司不知道有此规定。
（二）衡钢百达公司安全管理情况
衡钢百达公司安全管理体系健全，成立了安全生产委员会。总经理任主任，副总经理任副主任，各部室负责人为成员。公司明确了总经理、副总经理、各部室负责人、安全员、班组长安全生产职责和各级安全生产责任制。制定了安全生产管理制度、安全管理奖罚办法、安全生产教育和培训计划、各工种安全操作规程、编制了《公司生产安全事故应急预案》，并组织公司级年度应急预案演练，坚持召开月度安全生产会议，生产系统全员培训持证上岗，实施了全员安全风险抵押金制度，实施了安全生产投入等，建立了事故隐患排查整改台账，并经常组织安全生产督促、检查。在这次脱水器V101检修过程中，按规定程序进行了置换，制定了安全检修方案，制作了设备维修作业确认单，并由安全员签发了受限空间作业证。但作业过程中执行制度和技术不严，未严格要求作业人员佩戴好安全防护用品。
（三）供气流程及长管呼吸器使用规定
1.供气流程：衡钢百达公司将衡钢公司直接排放到大气中的高炉煤气通过变压吸附技术提纯，回收高炉提纯后的煤气直接供给衡钢加热炉使用。盈德气体公司为衡钢各分厂提供氮气，压缩空气由衡钢能源分厂提供。能源分厂向炼铁分厂和衡钢百达公司提供工业压缩空气，炼铁分厂喷炼工序涉及为压缩空气或氮气作为喷吹气体，互为切换使用，衡钢百达公司压缩空气在炼铁分厂管道末端，根据衡钢公司的有关规定不能作为长管呼吸器气源。
2.长管呼吸器使用规定：事故发生使用的长管呼吸器属于连续送风式长管呼吸器，与其配套使用的设备有“MSA呼吸空气过滤分配器”。根据《GB6220-2009呼吸防护长管呼吸器》的规定：“连续送风式长管呼吸器，以风机或空压机供气为佩戴者输送新鲜、清洁空气的长管呼吸器。”
（四）现场勘查分析情况
专家组通过对衡钢公司炼铁分厂高、低压空压站供应压缩空气的设备设施及管路、盈德气体公司供应炼铁喷煤车间的高压氮气管路及供应情况进行了全面调查。根据8月20日专家组提供的分析论证报告认为：衡钢炼铁分厂的生产工艺决定了高压氮气、高压空气、低压空气管路十分复杂且存在高压氮气管路与高压空气管路、高压空气管路与低压空气管路有相互连通的设施，存在高压空气管路、高压氮气管路、低压空气管路处于可互通状态。事故当天5月6日，衡钢炼铁分厂的检修作业决定了高压空压机、185离心式低压空压机在不同时段相继停机，高、低压空气管道中的空气压力及流量发生急剧变化，又未关闭炼铁喷煤车间高压氮气储罐的进口阀门或出口阀门，导致高压氮气从上午9时开始部分流入高压空气管道，再由高压空气管道经高压空气管道的泄压阀返流进入低压空气管道，在11～12时达到了顶峰状态。
衡钢百达公司的压缩空气管路布置特点及5月6日当天使用压缩空气的具体情况，决定了氮气进入DN50压缩空气主管路及连接长管呼吸器的这根管路（DN15）存在空气“死气”的现实；在对脱水器（V101）检修过程中，长管呼吸器的气源随着管道中的空气“死气”在不断被消耗时，DN50主管中的高浓度氮气随着进入，空气“死气”被呼吸完后，该管道中即全是高浓度的氮气。衡钢百达公司使用由衡钢炼铁分厂低压空压站供来的管道压缩空气作为呼吸气源，将长管呼吸器的连接管接在前述的DN15存在空气“死气”的压缩空气管道上，检修人员谢冬星、周永洋使用长管呼吸器进入煤气脱水器（V101）内更换除沫器，在消耗空气“死气”的同时，DN50压缩空气主管路中的高浓度氮气随着进入，最终在谢冬星、周永洋将管道中的空气死气消耗完后，整根管道充满高浓度氮气，谢冬星、周永洋因吸入高浓度氮气而出现窒息昏迷。
（五）脱水器工序流程
高炉煤气从衡钢低压煤气管网处引至衡钢百达公司生产厂区，通过DN1400电动蝶阀和电动盲板阀，后经过喷淋降温装置将煤气温度降至常温。然后分出两支DN900管道，一支去二期脱水器，另外一支去一期脱水器。煤气先通过DN900电动蝶阀和电动盲板阀，从脱水器下部进入，在内部旋风板的作用下，煤气高速旋转向上，在重心和离心力的作用下脱除大部分水分，通过除沫器过滤粉尘后从出口排出，再经过DN900电动盲板阀和电动蝶阀，然后煤气进入原料气压缩机压缩。脱水器设有旁路，并有一组DN900电动蝶阀和电动盲板阀，当脱水器阻力增大时或需要检修时，煤气可临时通过脱水器旁路。
（六）脱水器V101检修置换情况
2018年5月3日上午，衡钢生产管理中心召开协调会，5月6日8时开始对炼铁和炼钢等冶炼系统停产检修。百达公司利用这次机会决定对原料压缩机脱水器进行除沫器更换检修，并制定了《脱水器除沫器更换安全检修方案》。5月6日6时先后停了一、二套煤气提纯装置，关闭了原料高炉煤气进口和提纯气出口的蝶阀和盲板阀，与衡钢的煤气系统切断。8时公司生产主管王国玺打开氮气阀门开始置换脱水器V101，置换后测得CO含量为105ppm，然后将氮气置换管线拆除，并将吹扫头接上空气管，再用空气置换脱水器。13时50分，王国玺和公司安全员马志大到现场从脱水器放散取样阀处测得CO含量只有30ppm，氧气含量21%，符合作业条件。14时王国玺安排唐群、谢冬星、王志岗、周永洋、宋林峰、金雅奇六人更换脱水器的除沫器。
二、事故发生经过及抢救过程
2018年5月6日14时30分，生产主管王国玺、安全主管马志大和班长唐群、谢冬星及操作工王志岗、周永洋、宋林峰、金雅奇一起携带梯子、呼吸器、安全绳等作业工具来到脱水器V101三楼平台，并将长管呼吸器接在压缩空气管上。王国玺再次从取样阀处测得CO含量30ppm，氧气含量21%，随后将压缩空气关小，将脱水器人孔和最下部排污管口打开，确保脱水器上下空气流通。15时10分马志大和王国玺用安全绳系着CO报警仪和氧气报警仪放到脱水器除沫器上测量，显示CO含量有20ppm，氧气含量有21%，随后安全主管马志大办理了受限空间作业证。王国玺安排谢冬星和周永洋进入脱水器内更换除沫器，唐群、金雅奇、宋林峰在脱水器三楼平台监护，王志岗在脱水器二楼平台监护。王国玺和马志大检查了长管呼吸器的压力，呼吸面罩有无压空溢出，确认后看着谢冬星和周永洋将呼吸面罩戴好进入脱水器作业，并看着他们将除沫器拆除拉出来3块后就离开了，王国玺去压缩机二楼查看压缩机叶轮清洗情况，马志大去查看其他检修作业情况。在接着拆除了4块除沫器后，15时38分班长唐群再把钩子放下时看到谢冬星瘫倒并掉到已被拆除除沫器下缝隙处（约1米高），同时周永洋也瘫软倒在了尚未拆除的除沫器上，唐群用自身携带的报警仪测CO含量10ppm，氧气含量有21%，未戴呼吸器直接下到除沫器，发现周永洋还有呼吸。王国玺在压缩机房忽然听见有人通过对讲机报告谢冬星和周永洋煤气中毒了，就立即跑到脱水器平台上，通过人孔发现唐群一手托着周永洋的头部，一手扶着周永洋的面罩，一条长管呼吸器的管子通到除沫器的下面，唐群说谢冬星掉到下面了。王国玺将安全绳放下去把周永洋救出人孔口平台，经氧气袋给氧、胸外按压及人工呼吸等心肺复苏措施而恢复呼吸，同时用对讲机通知控制室立即拨打120救护中心。接着穿戴好便携式空气呼吸器下去施救，发现唐群没有戴呼吸器，就将自己的呼吸器摘给唐群，自己下到除沫器下面施救谢冬星。谢冬星比较胖卡在缝隙处，一人无法施救，王国玺先给他鼻子上插了氧气管，接着系上安全绳，与上面的人员合力将谢冬星拉出人孔口平台，并在平台上先后对其采取了急救措施，此时公司刘总和陈总听到呼救声立即赶到现场组织施救。衡钢煤气防护站救护车先期赶到，将谢冬星就近送到市中医院南院（原衡钢医院），随后赶到的120救护车将周永洋送到市南华附二医院救治；谢冬星经市中医院南院抢救无效于当日19时46分死亡。
事故发生后，衡钢百达公司高度重视事故的善后处理工作，一方面立即与死者家属协商处理善后事宜。经过协商，双方签订了事故赔偿协议书，一次性赔偿死者家属人民币142.8万元，现已完全履行到位，家属得到安抚。周永洋现已康复出院，产生医疗费12.2万元。另一方面按规定上报事故情况，组织分析事故原因，排查安全隐患，深刻吸取事故教训，积极协助配合事故调查。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
衡钢百达公司对长管呼吸器使用的气源未作技术论证；检修人员在使用管道压缩空气气源时管道内混入了高浓度的氮气，经长管呼吸器进入人体呼吸道，引起窒息伤害。
（二）间接原因
1.衡钢百达公司未深刻领会安全生产发展理念，公司安全生产管理存在薄弱环节，对复杂的工艺流程和使用长输管道气体未进行专业论证，对长管呼吸器使用管道压缩空气作为气源可能产生的有毒有害气体的后果认识不足，在没有确认管道压缩空气中是否存在有毒有害气体的情况下，盲目使用管道压缩空气作为长管呼气器起源，检修作业现场管理存在较大疏漏。
2.现场管理不到位。衡钢百达公司虽然按相关规定严格执行了对脱水器V101设备检修程序，并签发了受限空间作业证，但作业人员未严格执行受限空间作业安全操作规程中的规定：“在缺氧或在有毒的受限空间作业时，应佩戴隔离式防护面具，必要时作业人员应栓带救生绳。”事故当天检修人员作业时已准备好的安全绳嫌麻烦不愿意系在身上。现场安全管理人员在发现作业人员进入脱水器（V101）内作业未系安全绳的违规行为时未采取有效措施及时制止，影响了及时救援。
3.安全教育培训不到位。衡钢百达公司对安全教育培训的力度不够,对未穿戴安全防护用品存在的危害因素告知不明确，作业人员对个人安全防护的重要性认识不足，凭经验做事，习惯性违章，安全意识淡薄。
4.衡钢公司虽然对衡钢百达公司的安全生产工作纳入了年度考核，但对衡钢百达公司的安全监督检查不深入不细致，衡钢公司对长管呼吸器使用的气源作了规定，但在检查时没有询问衡钢百达公司长管呼吸器使用的气源。衡钢百达公司2014年开始使用管道压缩空气作为长管呼吸器气源未被检查发现并纠正。衡钢公司压缩空气管道与氮气管道相连（连接处阀门处于关闭状态），对压缩空气管道中可能混入氮气的后果未作技术论证，也未告知用气单位管道压缩空气可能存在的危害因素。
（三）事故性质
经调查认定：这是一起生产安全责任事故。
四、事故责任划分及处理建议
（一）建议免予追究责任的人员
谢冬星，男，39岁，衡钢百达公司当班班长，安全意识不强，进入受限空间作业未系安全绳，延误了救援时间，对事故发生负有重要责任。鉴于其本人在事故中死亡，建议免予追究责任。
（二）建议给予公司内部处理的人员
1.周永洋，衡钢百达公司检修工。安全意识淡薄，违反受限空间作业安全规程，进入脱水器内检修作业未系安全绳，对事故发生负有重要责任，建议衡钢百达公司按内部管理制度给予处理。
2.马志大，衡钢百达公司安全主管。未严格督促落实受限空间作业安全规程，现场安全管理不严，对检修人员进入脱水器未系安全绳的违规行为未采取有效措施及时制止，对事故发生负有重要责任，建议衡钢百达公司按内部管理制度给予处理。
3.王国玺，衡钢百达公司生产主管。未严格督促落实受限空间作业安全规程，对检修人员违规违章作业未采取有效措施及时制止，对事故发生负有重要责任，建议衡钢百达公司按内部管理制度给予处理。
4.陈文魁，衡钢百达公司副总经理。对现场安全管理未严格落实作业规程督促检查不到位，对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政警告处分。
5.李成河，衡钢公司安全环保部安全科科长。对衡钢百达公司的安全生产工作督促检查不到位，未告知用气单位管道压缩空气可能存在的危害因素，对事故发生负有管理责任，建议给予警告处分。
（二）建议给予行政处罚的单位和个人
1.湖南衡钢百达先锋能源科技有限公司。未完全履行安全生产职责，安全意识不强，虽然对检修作业制定了方案，但对供气系统的安全保障未作评估和论证，导致检修作业安全管理存在较大疏漏。对事故的发生负有重要责任。建议由衡阳市安监局根据相关法律的规定，给予湖南衡钢百达先锋能源科技有限公司行政处罚。
2.衡阳华菱钢管有限公司。对衡钢百达公司的安全监督管理不到位，对公司输送的管道压缩空气气源未作技术论证，致使管道压缩空气中混入氮气，也未告知用气单位，对事故的发生负有重要责任。建议由衡阳市安监局根据相关法律的规定，给予衡阳华菱钢管有限公司行政处罚。
3.刘鹏，衡钢百达公司总经理，安全生产第一责任人。未严格督促检查本单位的安全生产工作，未及时发现和消除事故隐患，对事故发生负有重要领导责任，建议由衡阳市安监局根据相关法律的规定，给予总经理刘鹏罚款处罚。
五、事故防范措施
（一）深刻吸取事故教训。衡钢百达公司要深刻吸取“5·6”事故教训，严守安全红线，举一反三，严格落实“四不放过”原则，认真排查隐患并及时整改，杜绝类似事故的发生。
（二）加强防护设备管理。衡钢百达公司要认真贯彻落实《湖南省生产经营单位安全生产主体责任规定》，强化责任落实，对脱水器检修及有限空间作业使用长管呼吸器，要严格执行《AQ危险化学品储罐区作业安全通则和劳动防护用品GB11651》以及衡钢安全管理体系作业指导书中对长管呼吸器的使用规定以及长管呼吸器使用说明等规定，使用罐装移动气源作为长管呼吸器气源，严格用气检测，确保用气安全。
（三）强化培训效果。衡钢百达公司人员少，管理人员和技术人员在多数，人员整体素质高，着重提高从业人员的安全意识，严格执行安全生产法律法规和作业规程的意识，结合事故案例从中汲取教训，消除麻痹思想和侥幸心理，相信科学结论，所有作业规程都是经验的总结，要做到深刻领会自觉遵守，尊爱生命，尊爱自己。
（四）加强现场管理。衡钢百达公司要加强现场作业督促检查工作，严格落实安全管理制度和作业规程，强化安全管理人员的责任，督促作业人员严格执行作业规程，发现违规行为要立即纠正并加大处罚力度，为安全生产创造良好的安全环境。
（五）衡钢公司要加强对衡钢百达公司的安全监督检查，指导督促落实安全管理制度和安全操作规程，发现安全隐患提出整改意见。同时要加强各输气管道的隐患排查，组织专家进行技术论证，及时整改。要告知各用气单位管道气源存在不确定危害因素，只能作为工业生产用气，严禁使用管道压缩空气作为呼吸气源。
湖南衡钢百达先锋能源科技有限公司、衡阳华菱钢管有限公司应当自接到事故调查报告及其批复的3个月内，将有关责任人员、事故防范和整改措施的落实情况书面报送衡阳市安全生产监督管理局。
