衡医保发〔2020〕25号
关于印发《衡阳市基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法》的通知
衡阳市基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法
第一章 总则
第一条 为完善基本医疗保险制度政策体系，保障参保人员特殊病种门诊医疗基本需求，加强基本医疗保险特殊病种门诊管理，根据《湖南省城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法》（湘人社发〔2017〕93号）《关于全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施意见》（湘医保发〔2019〕43号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 特殊病种门诊医疗待遇，是指医疗保险基金对少数病情较重、病程较长、门诊医疗费用较大的特殊病种（含重大疾病、慢性病、罕见病）患者门诊医疗费用给予适当补助（以下简称特门），以引导参保患者合理选择门诊治疗，提高医疗保险基金使用效率。
第三条 特殊病种门诊医疗管理应遵循以下基本原则：
坚持基金安全可控，合理确定病种；
坚持统一纳入标准，严格准入程序；
坚持定期复查病情，进行动态管理；
坚持实行限额支付，费用合理分担。
第四条 特殊病种门诊医疗保障资金规模，原则上控制在当年度医保基金总额的8%左右。特殊病种门诊医疗保障资金规模和特殊病种范围，根据医疗保险基金运行情况、参保患者门诊医疗需求，在科学测算的基础上适时调整、合理确定。
第五条 本市行政区域内的城镇职工、城乡居民参保人员按规定足额缴纳基本医疗保险费，所患疾病属于我市规定的特殊病种范围，且符合规定的诊断纳入标准，经规定程序核准后可以享受相应的特门待遇。
第二章 组织机构与职责
第六条 市医疗保障局负责全市基本医疗保险特殊病种范围、准入、待遇标准等政策制定、监督管理，及市本级特门医疗评审组织管理。县市区医疗保障局负责辖区内特门医疗评审的组织及监督管理。
第七条 市医疗保障局负责建立全市统一的专家库，设立基本医疗保险特殊病种评审专家委员会。评审专家委员会应由具有副主任医师职称以上的临床医学专科医师、医疗保险行政管理以及经办机构有关工作人员组成。评审专家委员会负责参保人员特殊病种门诊医疗待遇核准（含复审）。
第八条 各级医疗保险经办机构具体负责特殊病种患者门诊医疗待遇落实、门诊医疗管理、定点医药机构协议管理、医药费用联网结算、信息统计分析等经办业务工作。
第三章 特殊病种范围及待遇标准
第九条 特殊病种范围由市医疗保障局统一研究确定，并实行动态调整机制。现将以下特殊病种纳入基本医疗保险基金支付范围，特殊病种包括：1、恶性肿瘤（康复治疗，放疗、化疗，内分泌治疗）；2、慢性肾功能不全（非透析治疗）；3、慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）；4、肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；5、高血压病Ⅲ期（有心、脑、肾、眼并发症之一）；6、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经病变之一）；7、冠心病（冠脉支架术后）；8、脑血管意外（包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血）后遗症康复治疗；9、血友病；10、精神分裂症；11、肺结核；12、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一）；13、慢性再生障碍性贫血；14、肝硬化（失代偿期）；15、苯丙酮尿症（PKU限0－14岁）；16、帕金森氏病；17、肺心病（出现右心衰者）；18、风湿性心脏病（心功能Ⅲ级）；19、哮喘或喘息性支气管炎；20、类风湿性关节炎；21、慢性活动性肝炎；22、原发性血小板减少性紫癜；23、多发性硬化症；24、重症肌无力；25、肝豆状核变性；26、多发性骨髓瘤；27、系统性硬化病；28、中枢神经系统脱髓鞘疾病；29、垂体瘤；30、克隆病；31、癫痫；32、慢性心力衰竭；33、阿尔茨海默病（老年痴呆）；34、泛发型银屑病；35、慢性丙型肝炎；36、儿童脑瘫康复治疗（1－7岁）；37、肺动脉高压；38、地中海贫血；39、慢性阻塞性肺疾病；40、晚期血吸虫病（非工伤）；41、尘肺病（非工伤）；42、普瑞德威利综合症（小胖威利症）；43、肾病综合症。不在上述病种范围以内，但原来已经享受相关病种门诊医疗待遇的特殊病种患者，可按原待遇标准继续执行。
第十条 参保人员所患特殊病种病情诊断必须符合《衡阳市基本医疗保险特殊病种门诊医疗纳入标准》（附件1），经专家审核合格后才能纳入医疗保险基金支付范围。特殊病种门诊医疗待遇限额及基金支付标准见《衡阳市特殊病种门诊医疗医保支付标准》（附件2）。参保人员同时患几种特殊病种疾病的，经评审后符合纳入标准的，按支付限额最高的病种标准执行。
第十一条 正常参保状态下，特殊病种门诊医疗待遇有效期限为两年，恶性肿瘤，慢性肾功能不全，慢性肾功能衰竭，肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗，慢性丙型肝炎待遇有效期限为一年。待遇到期后可以申请复审，未经复审或复审不合格人员不再享受特殊病种门诊医疗待遇。
第十二条 特殊病种医疗费用取消三个目录药品、服务项目和诊疗项目中的部分自付比例（不含完全自付部分）。特殊病种门诊医疗费用支付额度实行按年度核定，按月管理，不跨月、不结转使用。办理异地就医需后台报账人员，相关费用可按年度报销。
第十三条 参保人员住院治疗期间，暂停享受特殊病种门诊医疗待遇，相应扣减住院期间（按月计）的特殊病种门诊医疗费用支付额度。市本级城镇职工医保特殊病种中的肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗，慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗），恶性肿瘤每个工作日均可申报，按月核准，从申请日开始享受相应待遇。
第四章 规范核准程序
第十四条 特殊病种门诊医疗的评审核准程序应包括资料受理、初审、专家评审、确认等环节。各级医保部门按期组织审核，实行动态管理。评审专家从全市统一的专家库中随机抽取。参保人员自评审专家委员会核准的下个月起享受特殊病种门诊医疗待遇。
第十五条 原则上城乡居民医保特殊病种门诊医疗核准时间为12月。城镇职工医保特殊病种门诊医疗核准时间为3月和9月。各级医保部门可结合本辖区内实际情况，根据管理工作需要，适时调整特殊病种门诊医疗核准时间。具体经办流程参照国家医疗保障局《关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保发〔2020〕18号）文件执行。
第十六条 初次申办特殊病种门诊的参保人员需提供2年内的住院病历（包括住院病历首页、入院记录、医嘱记录单、出院记录及相关的检查化验结果单）。病历提供部门应确保所提供的资料真实、准确并加盖公章。
第十七条 医疗保险经办机构（或受理窗口）要规范特殊病种门诊医疗待遇核准（复审）相关资料管理，按档案管理相关规定立卷归档、备查。
第十八条 因特殊病种诊断鉴定（含复审）需要发生的相应检查费用由参保人员个人负担。
第五章 门诊就医购药管理
第十九条 特殊病种患者可选择一家特门定点医院或者一家特门定点药店就医购药。异地安置人员选择一家异地就医登记表中的医院定点就医购药。
第二十条 纳入特殊病种门诊医疗费用支付范围的药品，需是治疗本病种和本病种并发症且属于职工或城乡居民基本医疗保险目录内的相关药品。超过特殊病种门诊医疗费用支付标准、超出特殊病种治疗范围等情形发生的不合理费用，不得纳入特殊病种门诊医疗费用支付范围。
第六章 医疗费用结算管理
第二十一条 医疗保险经办机构应结合特殊病种门诊医疗管理特点，切实加强对定点医药机构的协议管理。加强对特殊病种患者常用药品使用情况及价格进行重点监测、统计分析。医疗保险经办机构与定点医药机构签订的医疗服务协议，应报医保行政部门备案。
第二十二条 定点医药机构应严格执行基本医疗保险政策，认真履行服务协议，为特殊病种患者提供合理、必要、优质的医疗服务。从事特殊门诊服务的工作人员应熟悉医保政策，及时做好特殊门诊政策宣传解释工作。
第二十三条 医疗保险经办机构要根据特殊病种门诊医疗管理工作需要，进一步完善医疗保险信息管理系统，提高特殊病种门诊医疗管理信息化水平。定点医药机构与医疗保险经办机构实现信息实时传输联网结算。
第二十四条 异地就医安置人员在所确定的外地医疗保险定点医疗机构发生的特殊病种医药费用，必须凭定点医疗机构购药发票、费用清单等相关资料到参保地医疗保险经办机构按规定报销。
第七章 监督管理
第二十五条 评审专家委员会核准特殊病种门诊医疗待遇应坚持客观、公平、公正的原则，主动接受医疗保障部门等部门的监督。
第二十六条 特殊病种门诊医疗管理专家评审等有关工作经费，列入同级财政预算。严禁从医疗保险基金中列支。严禁向参保患者收取费用。
第二十七条 参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取特殊病种门诊医疗待遇的，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定，责令退回骗取的医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。对于骗保金额大，性质恶劣，触犯刑律的，依法移交司法机关处理。
第二十八条 定点医药机构以欺诈、伪造证明材料、串换药品或者其他手段骗取特殊病种门诊医疗保障资金支出的，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定，责令退回骗取的医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；解除医疗服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有职业资格的，依法吊销其执业资格；涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。
第八章 附则
第二十九条 本暂行办法自2021年1月1日起执行，今后将根据上级政策和实际工作情况适时调整。
衡阳市基本医疗保险特殊病种门诊医疗
纳入标准
一、恶性肿瘤（康复治疗，放疗、化疗，内分泌治疗）
1、有明确的恶性肿瘤病史资料；
2、提供病理组织学或骨髓细胞形态学或可靠的肿瘤标志确诊报告；
3、近期治疗的指征须有下列之一：①处于肿瘤切除术后三年内或一年内进行了放化疗治疗的；②恶性肿瘤术后三年以上或近一年内未作放化疗者须有最新影像学或病理组织学证明复发、加重及转移。
二、慢性肾功能不全（非透析治疗）
1、有导致慢性肾功能不全的基础疾病，提供二级或以上医院相关疾病三个月以上诊治经过记录，疾病诊断证明；
2、近期治疗的指征须有下列之一：①近期三个月不同日期三次门诊血肌酐(Scr≥178umol/L)；②通过Cockcroft-Gault公式估算的肾小球滤过率(CCr)达到以下标准：CCr≤50ml/min/1.73m2或GFR≤50ml/min/1.73m2。
三、慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）
1、有慢性肾脏病病史资料；
2、近期三个月内检查肾小球滤过率（或肌酐清除率）<20ml/min，血清肌酐>422umol/L，尿素氮> 20mmol/L；
3、有需要长期透析指征。
四、肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗
1、有明确的病史资料；
2、有肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术住院病历资料；
3、有需要长期坚持服药的医嘱。
五、高血压病Ⅲ期（有心、脑、肾、眼并发症之一）
1、有一年以上高血压病史；
2、有下列情形之一者：
（1）心脏并发症须有两项：①近半年内有心衰并心功能Ⅲ级的住院病历资料；②半年内的心电图、X线或超声心动图检查证实有明显左心室扩大。
（2）脑并发症须有两项：①有脑出血、脑梗塞等住院病历资料；②有一年内脑出血或脑梗塞等CT或MRI结果证明。
（3）肾脏并发症须有三项：①有肾功能不全的病史资料；②有近三个月内血清肌酐Scr＞177umol/L的检验单；③有近三个月内尿素氮BUN＞14.3umol/L的检验单。
（4）眼并发症须有两项：①有既往病史以及近三个月内有眼底出血或渗出，或有视神经乳头水肿的病历资料证明；②有眼底荧光素造影阳性证据。
六、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经病变之一）
1、有明确的糖尿病病史资料；
2、合并感染是指目前有下肢感染（溃烂或坏疽，迁延半年以上）。
3、心脏并发症须有两项：①近半年内检查心功能Ⅲ级；②近半年内心电图或X线或超声心动图检查证实有左心室扩大。
4、肾脏并发症须有三项：①有进入肾功能不全期病史资料；②有近三个月内血清肌酐Scr＞177umol/L的检验单；③有近三个月内尿素氮BUN＞14.3mmol/L的检验单。
5、眼并发症须有两项：①有眼底检查符合糖尿病视网膜病变的病史资料；②有近半年内荧光素眼底造影检查资料。
6、神经并发症须有两项：①有一年以上多次周围神经病变病史资料；②有近半年内肌电图检查资料。
七、冠心病
1、有明确的冠心病病史和反复胸闷、心前区不适、心绞痛发作等典型的临床表现；
2、冠状动脉造影显示有冠脉狭窄；
3、还至少具备以下其中一项：①有近半年内心功能Ⅲ级以上的住院病历资料，有近半年内心电图和超声心动图检查证实有明显的左心室扩大；②有急性或亚急性心肌梗塞病史，住院治疗后好转且出院后需连续门诊治疗；③有严重心律失常（如快慢综合症、多发多源性室性早搏、室性心动过速、三度房室传导阻滞）；④不稳定型心绞痛者近半年内反复发作，并有心电图异常；⑤放置支架、起搏器等内置材料的。
八、脑血管意外（包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血）后遗症康复治疗
1、有一年内发生脑血管意外住院病历资料；
2、有颅脑CT或CMI的检查显示有出血或梗塞的表现；
3、有脑血管意外住院治疗后未恢复的明显后遗症，包括运动障碍、语言障碍、智力障碍、视力障碍等。
九、血友病
1、有明确的血友病门诊或住院病历资料；
2、有家族史，或自幼有自发出血或轻微创伤后出血倾向；
3、有关节、肌肉或深部组织器官出血的依据；
4、实验室检查：①凝血象检查见凝血时间延长(轻型可正常)，凝血酶原消耗不良（约占70％患者）；②凝血因子测定异常。
十、精神分裂症
1、符合CCMD-Ⅲ精神分裂症的诊断标准；
2、经两名精神医学专科医师（其中一名具有副主任医师以上职称）确诊，并符合下列之一者：
①病情不稳定、复发倾向明显、住院治疗两次及两次以上者；②病情迁延不愈，病程≥3年的；
3、住院治疗1次以上，且病程2年以上。
十一、肺结核
1、有明确的肺结核（含浸润型肺结核、耐多药肺结核）门诊或住院病历资料；
2、有肺结核的明确诊断（有X线片或CT检查报告）；
3、有近期治疗的指征：出院后一月的X线片或CT检查提示或者痰结核杆菌培养阳性；
4、耐多药肺结核须有2种或以上抗结核药耐药试验阳性。
十二、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一）
1、有明确的系统性红斑狼疮病史资料，符合"ARA"系统性红斑狼疮诊断标准；
2、心脏并发症须有两项：①有近三个月内心功能不全，心功能Ⅲ级的病史资料；②有近半年内心电图、X线或超声心动图检查异常。
3、肺并发症：有近三个月内肺部的X线检查异常。
4、肾脏并发症须有三项：①有近期肾功能不全病史资料；②有近三个月内血清肌酐Scr＞177umol/L的检验单、尿素氮BUN＞14.3umol/L的检验单。
5、脑并发症须具有两项：①有近半年内狼疮脑病的住院病历资料；②脑脊液检查或CT或MRI检查异常。
6、血液系统并发症须有三项：近三个月内白细胞计数
<3.0×109/L；②近三个月内血红蛋白<70g/L；③近三个月内血小板计数<60×1012/L。
十三、慢性再生障碍性贫血
1、有再生障碍性贫血（严重贫血，伴有出血、感染和发热）2年以上的病史；
2、有近三个月内血象检查提示全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；
3、近三个月内骨髓象检查提示增生低下，骨髓小粒非造血细胞增多；
4、近三个月内血象提示处于治疗期。
十四、肝硬化（失代偿期）
1、有肝硬化的明确诊断病史资料（含有肝脾B超或CT检查）；
2、有食道或胃底静脉曲张或腹水的证据，以及B超提示门静脉内径≥15mm；
3、近半年内间隔一月以上两次肝功能检查有肝硬化明显异常指征（须至少符合有其中两项：①ALT＞正常2倍；②Bil（umol/L）＞34.2；③A/G＜1.2）
4、并且符合其中之一的：①曾有肝昏迷发作病史资料；②伴有脾亢：血小板＜70×109/L，白细胞＜3.0×109/L，持续1年以上。
十五、苯丙酮尿症（PKU限0-14岁）
1、有明确的苯丙酮尿症病史资料；
2、尿苯丙酮酸试验阳性，血苯丙氨酸测定大于600μmol/L；
3、有需要长期坚持服药治疗的医嘱。
十六、帕金森氏病
1、有明确的帕金森氏病病史（2年以上）资料；
2、符合临床表现：（1）运动减少：启动随意运动的速度缓慢。疾病进展后，重复性动作的运动速度及幅度均降低；（2）至少存在下列1项特征：①肌肉僵直；②静止性震颤4～6 Hz；③姿势不稳（非原发性视觉、前庭、小脑及本体感受功能障碍造成）；
3、头部CT检查显示有颅内病变，支持本病诊断；
4、住院或门诊病史资料证明需要长期治疗。
十七、肺心病（出现右心衰者）
1、有慢性支气管炎、肺气肿或其它胸、肺、肺气管疾病病史；
2、近三个月内检查有肺动脉高压、右心室扩大的X线或心电图或超声心动图或心电向量图检查资料；
3、有近半年内右心功能不全、心功能Ⅲ级或反复浮肿的住院病历资料。
十八、风湿性心脏病（心功能Ⅲ级）
1、有明确的风湿性心脏病病史；
2、有近半年内心功能Ⅲ级以上的住院病历资料；
3、有近半年内超声心动图证实心脏瓣膜有明显的关闭不全或狭窄，同时有心室或心房扩大。
十九、哮喘或喘息性支气管炎
1、有哮喘或喘息性支气管炎住院病历资料；
2、上年度因哮喘或喘息性支气管炎住院三次以上，或经常需要用支气管舒张剂或每日吸入糖皮质激素。
二十、类风湿性关节炎
1、有符合类风湿性关节炎诊断标准的病史资料；
2、当前处在活动期的依据须有两项：①类风湿因子阳性伴有血沉异常或抗O阳性；②X线片手部照片有骨质浸蚀或脱钙。
二十一、慢性活动性肝炎
1、有明确的慢性活动性肝炎确诊的病史资料；
2、须有HbsAg持续阳性超过6个月或抗-HCV阳性检查资料；
3、在非住院时，有近半年内间隔1月两次以上肝功能检查报告，提示至少有一项异常：①ALT＞正常2倍；②Bil(umol/L) ＞34.2；③A/G＜1.2）。
二十二、原发性血小板减少性紫癜
1、有符合原发性血小板减少性紫癜诊断标准的病史资料（骨髓细胞学检查及脾脏B超阳性证据）；
2、近三个月内两次以上血小板检查检查提示血小板＜50×109/L。
二十三、多发性硬化症
1、有明确的多发性硬化门诊或住院病历资料（含脑脊液检查、诱发电位检查、MRI检查结果）；
2、病程中两次典型发作并有两个分离病灶的证据；
3、或者病程中一次典型发作，有一个分离病灶的证据，同时有脑脊液IgG异常。
二十四、重症肌无力
1、明确的重症肌无力住院病历资料或三级医院诊断证明；
2、近三个月内肌电图报告支持重症肌无力诊断；
3、符合下列其中一项：
①典型临床症状；
②抗胆碱酯酶药物试验阳性；
③血清抗AchR抗体阳性；
4、有需要长期坚持服药的医嘱。
二十五、肝豆状核变性
1、明确的肝豆状核变性的住院或门诊资料（包括头部CT、MRI异常、血清CP降低、肝功能异常、K-F环阳性）；
2、有以下临床表现之一：①突出的椎体外系症状；②智能障碍或精神异常；
3、近半年内的头部CT或MRI检查资料异常。
二十六、多发性骨髓瘤
1、有明确的多发性骨髓瘤病史资料（如骨骼破坏、髓外浸润、感染、出血、肾功能损害，X线检查或99MTc-MDP骨显像结果）；
2、骨髓象检查提示骨髓中浆细胞＞15%，且有形态异常；
3、有溶骨病变或广泛的骨质疏松；
4、或者血清中有大量M蛋白或尿中本周氏蛋白＞1g/24h。
二十七、系统性硬化病
1、符合系统性硬化症肢端型和弥漫型诊断标准；
2、有消化、心血管、呼吸、肾脏并发症之一：
（1）消化道并发症须同时具有二项：
①吞咽困难、舌活动受限及其住院或门诊病史资料；
②X线食道、胃肠道蠕动消失。
（2）心血管并发症须同时具有二项：
①近半年内有心包炎或心肌炎或心内膜炎的住院病史资料；
②有心电图、心脏X线、超声心动图检查异常依据。
（3）呼吸道并发症须同时具有三项：
①进行性呼吸困难住院病史资料；
②X线广泛性肺间质纤维病变报告单；
③肺功能测定异常。
（4）肾脏并发症须同时具有三项：
①进入肾功能不全期住院或门诊病史资料；
②近三月内血清肌酐SCR＞177μmol/L检验单；
③近三个月内尿素氮＞14.3mmol/L检验单。
二十八、中枢神经系统脱髓鞘疾病
1、有明确的中枢神经系统脱髓鞘疾病住院或门诊病史资料（包括视神经脊髓炎、弥漫性硬化）；
2、近半年内头部CT、MRI的检查结果符合该诊断；
3、有需要长期坚持服药治疗的医嘱。
二十九、垂体瘤
1、有明确的垂体瘤门诊或住院病历资料；
2、有多种激素分泌异常的临床表现；
3、有关血液垂体激素水平测定大于正常高值；
4、头部CT或MRI检查显示有颅内病变。
三十、克隆病
1、有近半年内克隆病门诊或住院病历资料（慢性、反复腹痛、腹泻、腹块及直肠肛周病变的病史）；
2、有近半年内消化道钡餐和（或）结肠镜及组织活检结果：镜检发现病变呈节段性分布，线状溃疡、粘膜铺路石样改变，粘膜活检发现非干酪样肉芽肿；
3、有需要长期坚持服药治疗的医嘱。
三十一、癫痫
1、有癫痫反复发作的门诊或住院病历资料；
2、近半年内脑电图检查出现癫痫波；
3、抗癫痫药物治疗有效，有需要长期坚持服药治疗的医嘱。
三十二、慢性心力衰竭
1、有明确的器质性心脏病病史资料；
2、体查须有两项：①原发性心脏病的各种体征；②左心衰和（或）右心衰的阳性体征；
3、影像学检查：除基础疾病X线征象外，左心衰竭有肺门影增大及肺纹理增粗等肺淤血及左心室扩大征象；右心衰竭时右心室扩大，上腔静脉增宽的表现。
三十三、阿尔茨海默病（老年痴呆）
1、有明确的阿尔茨海默病（老年痴呆）门诊或住院病历资料（需记载有病情和治疗方案）；
2、符合阿尔茨海默病（老年痴呆）症状标准：（1）符合器质性精神障碍的诊断标准；（2）全面性智能性损害：①记忆损害（学习新知识或回忆既往掌握的知识能力受损），②至少存在以下1项认知功能损害：失语（言语障碍）、失用（运动功能正常但不能执行有目的的活动）、失认（感觉功能正常但不能识别或区分感知对象）、执行功能障碍（如：计划、组织、推理和抽象思维能力）；（3）（2）①和（2）②项的认知功能缺损导致明显的社会或职业功能损害，并显著低于病前水平；（4）缓慢起病，认知功能进行性下降；（5）排除其他中枢神经系统疾病、躯体疾病和药物滥用所致痴呆；（6）认知功能损害不是发生在谵妄期；（7）认知功能障碍不能用其他轴I的精神障碍（如抑郁症和精神分裂症）解释。
3、严重标准：日常生活和社会功能明显受损。
4、病程标准：起病缓慢，病情发展虽可暂停，但难以逆转。
5、排除标准：排除脑血管病等其他脑器质性病变所致智能损害、抑郁症等精神障碍所致的假性痴呆、精神发育迟滞，或老年人良性健忘症。
6、三级甲等医院提供的脑CT或Mm检查报告。
7、具备开展神经内科或精神病专科诊疗资格的三级甲等医院出具的疾病诊断证明书。
三十四、泛发型银屑病
1、有明确的泛发型银屑病门诊或住院病历资料；
2、有反复发作的局部或者全身症状，有银白色鳞屑、薄膜现象、点状出血等典型的临床表现；
3、近三个月内病理检查符合银屑病改变。
三十五、慢性丙型肝炎
1、有明确的慢性丙型肝炎确诊病历资料；
2、HCV RNA阳性（高于检测上限）和（或）转氨酶升高；
3、抗病毒治疗药物有效；
4、有慢性丙型肝炎治疗方案。
三十六、儿童脑瘫康复治疗（1-7岁）
1、有脑性瘫痪的门诊或住院病历资料；
2、符合下列情形之一：
①患儿的脑瘫粗大运动功能分级系统（GMFCS）为Ⅱ级或Ⅱ级以上;
②患儿合并多重障碍（合并2个或2个以上的伴随障碍）;
③GMFCS分级为Ⅰ级、首次就诊的脑瘫患儿，为制定训练处方并观察疗效的。
三十七、肺动脉高压
1、有明确的肺动脉高压（含先天性心脏病、硬皮病、系统性红斑狼疮、干燥综合症四类疾病相关的肺动脉高压）门诊或住院病历资料；
2、临床诊断为WHO功能分级Ⅱ级-Ⅳ级的肺动脉高压（WHO第1组）；
3、右心导管检查：静息状态下，平均肺动脉压≥25mmHg，肺毛细血管楔压≤15mmHg；或超声心动图检查：肺动脉收缩压≥40mmHg。
4、有需要长期坚持服药治疗的医嘱。
三十八、地中海贫血
1、有明确的贫血病史资料；
2、β地中海贫血：地中海贫血特殊面容；实验室检查结果显示外周血象呈小细胞低色素性贫血，骨髓象呈红细胞系统增生明显活跃。HBF含量明显增高，大多>0.40；颅骨X线片可见颅骨内外板变薄，板障增宽，在骨皮质间出现垂直短发样骨刺。
3、α地中海贫血：实验室检查结果显示外周血象和骨髓象的改变类似重型β地贫；红细胞渗透脆性减低；变性珠蛋白小体阳性；HbA2及HBF含量正常。包涵体生成试验阳性。
三十九、慢性阻塞性肺疾病
1、有慢性咳嗽、咳痰、气喘病史在两年以上；慢性支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变的病历记录；
2、肺功能检查：FEV1/FVC<70%，FEV1≤50%预计值；
3、X线、ECG、CT等检查排除其他疾病。
四十、晚期血吸虫病（非工伤）
1、有居住在流行区或曾到过流行区有多次疫水接触史；
2、临床有门脉高压症状、体征，或有结肠肉芽肿或侏儒表现；
3、粪检找到血吸虫虫卵或毛蚴，或肠活检发现血吸虫虫卵；
4、没有认定为工伤，没有享受工伤保险待遇。
四十一、尘肺病（非工伤）
1、有明确的粉尘接触史；
2、有咳嗽、咳痰、胸闷、气促、胸痛等尘肺病临床表现；
3、胸片有达到尘肺诊断标准的改变；
4、排除其他肺部类似疾病；
5、没有认定为工伤，没有享受工伤保险待遇。
四十二、普瑞德威利综合症（小胖威利症）
1、有明确的普瑞德威利综合症（小胖威利症）病史；
2、有严重肥胖、性发育不良、智力轻度低下、特殊面容等典型临床表现；
3、有分子遗传学确诊报告。
四十三、肾病综合症
1、有一年以上肾病综合症病史；
2、住院或门诊资料有下列临床表现：
（1）大量蛋白尿（尿蛋白>3.5g／天）；
（2）低蛋白血症(血浆白蛋白≤30g／L)，可伴有血脂升高；
（3）肾脏穿刺病理活检诊断为：原发性肾病综合症。
符合（1）和（2）条或单独具备（3）条者。
衡医保发〔2020〕25号衡阳市基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理实施细则
湘公网安备43040802000074号