单位：衡阳市市场监督管理局          

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证明事项告知承诺书（范本）

〔年〕号

一、基本信息

（一）申请人（自然人）：

姓名:联系方式:

证件类型:证号:

（法人或其他组织）

单位名称：

证件类型：证号：

法定代表人（负责人）：

地址：

联系方式：

（委托代理人）

姓名：

证件类型：证号：

联系方式:

（二）行政机关

名称:

联系人：联系方式:

二、行政机关告知

（一）证明事项名称

……

（二）证明用途

……

（三）设定证明的依据

……

（四）证明的内容

……

（五）告知承诺适用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。

（六）承诺的方式

本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。

（本证明事项应当由申请人作出承诺，不可代为承诺）

（七）承诺的效力

申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。

（八）不实承诺的责任

证明事项告知承诺失信行为信息将纳入信用记录，对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法作出如下处理：

……

三、申请人承诺

申请人现作出下列承诺:

（一）已经知晓行政机关告知的全部内容；

（二）自身已符合行政机关告知的条件、标准和技术要求等；

（三）能够在约定期限内提交行政机关告知的相关材料，完成整改或者具备场所条件；

（四）愿意在所从事的活动中遵守相关的法律法规和技术规范，并接受机关的监督和管理；

（五）本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确，若违反承诺或作出不实承诺的，愿意承担相应的法律责任;

（六）上述承诺是申请人真实的意思表示。

申请人（委托代理人）:行政机关:

（签字盖章）（盖章）

年月日年月日

（本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份）

住宅改为经营性用房承诺书

市场主体名称:

统一社会信用代码（新设市场主体无需填写）:

住所（经营场所）：

房屋权属(自有/租赁/借用):

根据相关法律、法规以及管理规约的规定，本申请人作出如下承诺：

1、上述住所（经营场所）由住宅改为经营性用房，已经征求利害关系人一致同意。本承诺书及所提交其他的文件、证件和有关附件真实、合法、有效，复印文本与原件一致，对因提交虚假文件、证件所引发的一切后果承担相应的法律责任。

2、不从事娱乐、餐饮、洗浴、制造等容易产生油烟或环境污染的行业；不从事易燃易爆、危险化学品销售、储存等涉及人民生命财产安全的行业以及等法律、法规禁止的其他行业。法律、法规规定应当经有关部门批准方可在住所（经营场所）从事相关经营活动的，在取得许可证或批准文件前

不开展相关经营活动。

3、遵守有关法律法规，遵守公序良俗，如存在安全隐患、环境污染、影响居民正常生活秩序、身体健康、生命财产安全以及其他扰民情形，将无条件消除不良影响或主动搬迁并办理住所变更登记，承担相应法律责任。

4、登记机关已告知相关法律责任。

申请人签字（盖章）：

年月日

填写说明：

1、申请人在使用住所（经营场所）用途为住宅时需填写此表。

2、申请人:企业设立登记的申请人为企业出资人,变更登记的申请人为企业。其他类型的市场主体，以此标准类推

执行。

3、本承诺书应当使用A4型纸。手写签字部分应使用黑色钢笔或签字笔工整填写，签署。

市场主体住所（经营场所）登记承诺书

市场主体名称:

统一社会信用代码（新设市场主体无需填写）:

住所（经营场所）：

房屋权属(自有/租赁/借用):

房屋性质(住宅/非住宅):

本申请人作出如下承诺：

1、本承诺书及所提交的文件、证件、有关附件真实、

合法、有效，复印文本与原件一致，并对因提交虚假文件、

证件所引发的一切后果承担相应的法律责任。

2、申请人已经依法取得住所（经营场所）的合法使用

权。该住所（经营场所）合法、真实，符合国家安全性规定，

不属于违法建筑、危险建筑、拆迁范围和拆迁期限内不能用

作市场主体住所（经常场所）的房屋以及其他不符合法律、

法规、规章规定的生产经营场所。不属于市场主体住所（经

营场所）注册登记负面清单。

3、在住所（经营场所）不从事存在严重安全隐患、污

染环境、影响居民正常生活和身体健康、生命财产安全以及

国家法律法规规定企业和个人不得开展的生产经营活动。

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4、法律、法规规定应当经有关部门批准才能在住所(经

营场所)从事相关经营活动的，取得许可证或批准文件后再

开展相关经营活动。

5、申请人已知悉关于住宅改变为经营性用房需取得利

害关系人一致同意的规定。遵守有关法律、法规规定，遵守

公序良俗，如存在污染、扰民等情形，将无条件消除不良影

响或主动搬迁，承担相应法律责任。

6、登记机关已告知相关法律责任。

申请人签字（盖章）：

年月日

填写说明：

1、本承诺书适用于在衡阳市范围内登记的所有类型市

场主体，适用于设立、变更登记及有关事项备案；

2、申请人:企业设立登记的申请人为企业出资人,变更

登记的申请人为企业。其他类型的市场主体，以此标准类推

执行。

3、本承诺书应当使用A4型纸。手写签字部分应使用黑

色钢笔或签字笔工整填写，签署。