2019年5月21日7时50分，湖南仁发公司锡产业技改升级循环经济示范工程项目围墙施工人员在项目工地桁车梁存放处发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失110万元。

　　根据《安全生产法》、国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》和衡阳市人民政府办公室《关于生产安全事故调查处理有关问题的通知》等有关规定，经衡阳市人民政府同意，6月26日，衡阳市应急局牵头，组织衡阳市总工会、衡阳市公安局、衡阳市住建局、松木经开区管委会组成事故联合调查组（见附件1：调查组名单）, 事故调查组聘请了有关专家，同时邀请衡阳市纪委监察委派员参加了事故调查工作。

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察和调查取证，综合分析和专家论证，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对相关责任者的处理建议和事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）相关单位基本情况

　　1、围墙承包人。仁发公司锡产业技改升级循环经济示范工程项目（以下简称锡产业技改项目）的围墙由松木经济开发区金源街道新安管理处推荐其项目坐落地的村民朱武建、黄书利、黄运保3人共同承包，然后3人将围墙砌筑施工承包给何烈录（死者）、屈新华，由何烈录安排人员施工。

　　2、湖南仁发材料科技有限公司（以下简称仁发公司）。公司成立于2013年9月，地址：衡阳市松木工业区松枫路三期创业基地35栋综合配套楼；注册资金5000万元；经营范围：利用含锡废料生产精锡焊锡及有价金属综合回收生产销售；金属及技术材料的压延加工及销售；冶金技术咨询与科技指导服务等。是一家资源综合利用环保型循环经济的民营企业，法定代表人肖驰名。

　　3、湖南国联建筑工程有限公司（以下简称国联建筑公司）。公司成立于2004年7月，地址：衡阳市石鼓区船山大道28号；注册资金4000万元；经营范围：建筑、安装、打桩、房屋维修、水电安装；建筑装饰、门窗材料加工销售；建筑劳务分包（不含劳务派遣）；工程技术咨询等；是一家以建筑工程为主的股份制民营企业，法定代表人谭声林。公司成立了仁发公司锡产业技改升级循环经济示范工程项目部（以下简称项目部），该项目部制作了车间桁车梁并有序存放在工地内，桁车梁两面用木撑杆支撑，防止倾倒。

　　（二）围墙工程概况

　　该项目为衡阳市松木经开区仁发公司锡产业技改升级循环经济示范工程项目。2013年11月8日与松木经开区管委会签订了项目入园协议书，征地11.2亩，总投资2.6亿元。协议明确了双方的责任和义务，其中约定仁发公司将项目围墙、土石方等附属配套工程，尽可能在同质同价基础上优先考虑照顾被征地的村民。

　　2019年2月11日，经松木经济开发区金源街道新安管理处出具推荐函，附属工程（围墙）由仁发公司发包给被征地村民朱武建、黄书利、黄运保3人承包施工。围墙每米承包价910元，3名围墙承包人将劳务施工承包给了新安管理处马头山组的何烈录和屈新华，每米190元。并由何烈录在当地请了几名从事过建筑施工的人员于2019年5月15日开始施工。

　　（三）现场勘查情况

　　事故现场为桁车梁存放地，由于事故发生时，无任何目击证人，事故发生地周围无摄像头，依据现场取证的照片等材料显示，桁车梁场地摆放有序，每根纵向间距1米（桁车梁每根长5米，高1米，重约600公斤），封闭围护，桁车梁满设斜木支撑，并有警示标志。事发现场死者旁边还有斜撑木方和一条卷尺，由此技术组专家商定，死者当时应该是私自进入桁车梁存放场内，抽取用于支撑桁车梁的斜撑木方，准备当作围墙施工的材料使用，致使桁车梁失稳倾倒。

　　  （四）现场安全管理情况

　　新安管理处出具的推荐函中承诺，加强对该围墙施工的监管，并承担工程质量、安全等监管责任，协调好周边关系。围墙承包人与仁发公司也签订了安全协议，但围墙承包人未按协议要求对施工人员进行安全教育培训，也未制定相应的安全管理制度和施工安全操作规程，现场管理无章可循，新安管理处也未及时督促其整改。

　　    二、事故发生经过及抢救情况

　　    2019年5月21日7时50分，在项目工地例行安全巡查的安全管理人员张志坚、彭友谊，听到有人呼喊，桁车梁压倒人啦，立即跑到预制桁车梁存放区，看到一根预制梁倾倒，走近一看发现何烈录下半身已被预制桁车梁压住，头靠在桁车梁的顶部。张志坚立即拨打了120急救电话，并组织人员用撬棍撬起桁车梁将何烈录拉了出来，10多分钟后救护人员到达现场，经医生确认何烈录已经死亡。

　　事故发生后，松木经开区管委会组织仁发公司，国联公司，围墙承包人与死者家属协商处理善后事宜，经过多方协商，签订了事故赔偿协议书，一次性赔偿死者家属110万元，由上述相关单位共同承担，现已完全履行到位，家属得到安抚。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　何烈禄违规进入预制桁车梁存放区域，擅自抽取用于支撑桁车梁的斜撑木方，导致桁车梁失稳倾倒，何烈禄躲避不及被压致死。

　　（二）间接原因

　　1、围墙承包人未经过安全教育和培训，缺乏现场施工安全生产管理能力。安全意识淡薄，未建立相应的现场施工管理规定和围墙施工作业规程，也未组织施工人员进行安全教育培训，岗前安全教育针对性不强，施工人员缺乏基本的安全常识和劳动纪律观念，未做到遵章守纪，文明施工。违规进入与围墙施工无关的场地，对拆除预制桁车梁支撑杆造成的危害后果认识不足。

　　2、新安管理处未认真履行安全监管责任，对围墙施工的安全管理不够重视，对围墙承包人的安全管理能力评估不足，对施工现场的风险管控和防范措施督促不力，对工程施工过程中存在的问题督促整改不到位。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

　　四、事故责任划分及处理建议

　　（一）建议不予追究责任的人员

　　何烈录，男，66岁，衡阳市石鼓区松木乡友谊村人，围墙施工承包人。安全意识淡薄，违规进入预制桁车梁存放地，擅自抽取用于支撑桁车梁的斜撑木方，对事故的发生负有直接责任，鉴于其本人在事故中死亡，建议不予追究责任。

　　（二）建议给予行政处罚的个人

　　朱武建、黄书利、黄运保围墙承包人。未经安全教育培训，安全生产管理能力不足。未建立相应的现场施工管理规定和围墙施工作业规程，也未组织施工人员进行安全教育培训，施工人员违规进入预制桁车梁存放场地，现场管理不到位，对事故的发生负有重要责任，建议由衡阳市应急管理局根据相关法律的规定，对其3人给予行政处罚。

　　（三）建议给予处分的人员

　　朱小武，中共党员，松木经济开发区金源街道新安管理处党支部书记。未认真履行安全监管责任，对围墙施工安全管理督促不力，安全检查、巡查不到位。对事故的发生负有监管责任，建议给予党内警告处分。

　　五、防范和整改措施建议

　　（一）深刻吸取事故教训

　　1、相关单位要认真吸取事故教训，举一反三，严守安全红线，认真分析事故原因，高度重视附属工程现场施工日常安全管理的督促指导，加强施工现场安全监管，强化施工安全主体责任，组织排查各施工场所的安全隐患，加强整改，避免类似事故的再次发生。

　　2、围墙承包人要认真学习安全生产相关法律法规，提高安全生产意识，具备安全生产管理能力，完善施工现场安全管理相关制度和作业规程，明确安全管理责任人。有针对性的召开作业前的岗前安全会，严格要求施工人员遵守作业规程和劳动纪律，文明施工，建立安全隐患体检卡，应急处置卡。

　　3、加强安全教育培训。要组织施工人员进行安全教育培训，并经考核合格。要熟悉掌握作业场所存在的危害因素，提升危害辨识能力，增强自身安全保护意识，消除侥幸心里。

　　4、松木经开区管委会要加强项目投资建设与安全管理的协调，既要照顾当地村民的就业问题，也要加强项目附属工程施工安全的监督指导，加大安全知识宣传教育力度，督促施工单位严格执行安全生产相关法律法规，建立安全生产相关制度和作业规程，促进施工现场规范管理，确保施工安全。

　　松木经济开发区管委会应当自接到事故调查报告及其批复的3个月内，将有关责任人员、事故防范和整改措施的落实情况书面报送衡阳市应急管理局。

　　                仁发公司锡产业项目围墙施工

　　               “5·21”物体打击事故调查组