2019年6月11日零时30分，衡阳市鑫阳港务有限公司（珠晖区东阳渡二号码头）场内铲车作业时发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失126万元。

　　根据《安全生产法》、国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》和衡阳市人民政府办公室《关于生产安全事故调查处理有关问题的通知》等有关规定，经衡阳市人民政府批准，8月7日，由衡阳市应急管理局牵头，组织衡阳市总工会、衡阳市公安局、衡阳市海事局、珠晖区人民政府组成事故联合调查组（见附件1：调查组名单）,同时邀请衡阳市纪委监察委派员参加了事故调查工作。

　　事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过周密细致的现场勘察和调查取证，综合分析和技术论证，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对相关责任者的处理建议和事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故单位基本情况

　　衡阳市鑫阳港务有限公司（以下简称鑫阳港务公司），其前身是东阳渡沙场，始建于70年代属于乡镇企业，2004年由现法定代表人吕波父亲和当时的东阳渡乡政府（现东阳渡街道）签订内部协议，由他负责经营，同时负责当时沙场员工的养老保险以及遗留问题。后因为河道资源枯竭没有沙子可卖，便转换了经营模式。2011年重新开始建设，将沙场变成了货运码头。2015年4月取得衡阳市工商局颁发的营业执照；并取得衡阳市航务局颁发的港口经营许可证。该公司坐落在衡阳市珠晖区东阳渡镇东阳村二组，注册资本200万元；经营范围：堆场、普通货物的装卸、仓储（不含危险化学品）、物流服务、货运代理、船舶代理服务等。现有员工14人，法定代表人吕波。

　　该公司安全管理人员已取得湖南省交通厅安委办核发的安全生产知识和管理能力考核合格证；该公司证照齐全，均在有效期内。

　　（二）肇事铲车的基本情况

　　鑫阳港务公司（码头）2018年4月购进广西康明斯工业动力有限公司铲车一台，机型QSL9.3,发动机系列QSL，发动机编号：90045353，出厂检验日期2018年2月26日，码头货场一直使用该铲车给砂石、货物码堆作业。

　　（三）事故单位安全管理情况

　　鑫阳港务公司成立了以总经理任主任，副总经理任副主任，各部门负责人为成员的安全生产委员会。公司实行逐级负责、系统管理安全监管、群众监督和员工遵章守纪的安全管理体系，推行定期检查与临时检查相结合的管理办法。但在日常安全管理中，公司安全管理人员配备不足，货场（码头）堆放点多，安全监管难以到位。管理制度没有落到实处，安全管理制度不健全，没有制定铲车安全操作规程，现场警示标识、标牌和门禁系统不全。铲车操作未安排专人专车，操作人员未经过上岗前的培训，同时铲车作业时无专人指挥。

　　（四）部门监管情况

　　衡阳市地方海事部门。主要负责对职责范围内有关行业或领域港埠、水运企业的安全生产工作实施监督管理；市城区海事航务处具体负责对港埠、水运企业的监督检查。今年以来，该处对本行业的安全生产工作进行了安排部署，下达了文件，开展了港埠、水运行业市场秩序的整治行动。监管人员每个季度深入企业进行监督检查，并建立了检查台账，发现安全隐患进行登记，针对企业的实际情况提出具体要求，限期整改到位。2019年5月27日，监管人员对鑫阳港务公司安全检查时发现该公司“未在生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志；”并对其进行了处罚，同时对企业存在的其他安全隐患也提出了限期整改要求。鑫阳港务公司6月11日发生安全事故后，监管人员对该公司下达了停产停业责令整改通知书，要求其对安全生产制度和管理方面存在的问题进行整改，符合安全生产条件经验收合格后才能恢复生产。

　　二、事故发生的经过及救援情况

　　2019年6月10日23时40分，刘义芳驾驶湘DB9537牌号重型大货车载一车石子经码头入口处过磅后进入码头货场，当晚值班人员李云莲指挥刘义芳驾驶货车到卸货点卸货，接着曹顺华驾驶湘DA2867牌号装满石子的大货车过磅后进入货场停放在刘义芳货车的左侧（靠岸边），曹顺华开始揭货厢的篷布准备卸货，11日零时30分，刘义芳已将货物卸完，李云莲要求他快把车开走，刘义芳将车开出了十多米后突然停下来，下车到车后查看货厢石子有没有卸干净（货厢还未回位，还处于卸货状态）。李云莲看到刘义芳把车开走后启动铲车，将其卸完的沙石码好堆，然后将铲车开到车棚里去。李云莲自以为刘义芳车已离开，在快速倒铲车时没有观察后面情况，从后视镜中突然发现刘义芳的货车时虽然采取了制动，但铲车后部已顶住了刘义芳货厢后门。李云莲立即从铲车上下来，发现刘义芳躺倒在货厢后面的地面上，李云莲叫他已没有反应，就立即跑到磅房向安全员吕云亮报告，2人立即赶回现场，吕云亮观察了刘义芳的情况，立即拨打了120救护车和122报警电话，约20分钟后120救护车赶到现场，救护医生确认刘义芳已无生命体征。随后珠晖区交警大队和珠晖区东阳渡派出所赶到现场，并勘查了现场，对相关人员进行了询问，因属发生在场内的车辆伤害事故，后将该案移交给珠晖区应急局。

　　事故发生后，鑫阳港务公司立即通知死者家属并与其协商处理善后事宜，经过协商，双方签订了事故赔偿协议书，一次性赔偿死者家属126万元，现已完全履行到位，家属得到安抚，公司人员情绪稳定。

　　三、事故原因和性质

　　（一）直接原因

　　李云莲在夜间视线不好，且无人指挥的情况下驾驶铲车没有观察四周有无人员和障碍物以确认安全，导致倒车时撞倒不听调度，未及时离开、站在铲车后方的货车驾驶人，造成事故发生。

　　（二）间接原因

　　1、安全制度不健全。鑫阳港务公司未认真贯彻落实安全生产法律法规，未认真履行安全生产职责，未及时梳理健全相关安全管理制度，未建立场内铲车安全管理制度和铲车安全操作规程。

　　2、教育培训不到位。鑫阳港务公司安全教育培训计划落实不到位，对公司作业人员教育培训未进行考核，也未建立培训档案。特别是铲车操作人员未进行铲车操作培训，也未进行考核合格上岗作业。铲车操作人员思想麻痹，安全意识不强，对铲车的安全性危害辨识不足，也未按铲车操作规范：“起步时要察看四周有无人员和障碍物，确认安全后鸣喇叭起步。”

　　3、现场管理不规范。未严格落实安全管理制度，码头货场只有安全主管一人，安全管理人员配备不足，货场内车辆无安全员安排指挥，引导车辆标识、标牌不全。进入码头未按照要求设置电子门禁系统，外来车辆随意出入无人管理值守。作业人员随意操作铲车，无制度约束，夜间作业照明不良，视线不清，人易犯困，形成了安全隐患。

　　（三）事故性质

　　经调查认定：这是一起生产安全责任事故。

　　四、责任分析认定及处理建议

　　（一）对相关责任人员的责任分析及处理建议

　　1、李云莲，鑫阳港务公司货场管理员，肇事铲车驾驶人。安全意识淡薄，未经培训合格操作铲车，也未按铲车的操作规范：“起步时要察看四周有无人员和障碍物，确认安全后鸣喇叭起步。”，对事故的发生负有主要责任。建议由鑫阳港务公司给予辞退处理。

　　2、吕云亮，鑫阳港务公司副总经理兼安全员，负责公司的安全生产管理工作。对现场的安全监督管理不力，未建立铲车安全管理制度和操作规程，未组织培训铲车操作工，对事故的发生负有管理责任。建议由鑫阳港务公司调离安全员岗位，五年内不得从事安全管理工作；同时按公司管理制度给予处理。

　　（二）建议给予行政处罚的单位和个人

　　1、衡阳市鑫阳港务有限公司。安全管理存在疏漏，货场（码头）安全管理不规范，制度不健全，安全教育培训不到位，违规操作铲车。对事故的发生负有重要责任，建议由衡阳市应急管理局根据相关法律的规定，给予衡阳市鑫阳港务有限公司行政处罚。

　　2、吕波，鑫阳港务公司董事长，负责公司的全面工作。对公司货场（码头）安全管理履职不到位，未制定铲车安全操作规程，对公司安全生产教育培训落实情况督促不力，对事故的发生负有重要领导责任。建议由衡阳市应急管理局根据相关法律的规定，给予鑫阳港务公司董事长吕波行政处罚。

　　五、防范和整改措施建议

　　1、鑫阳港务公司要深刻吸取此次事故教训，发挥企业安全生产主体责任意识，认真分析事故原因，举一反三，加强安全管理，坚持召开作业前的班组安全会，建立安全隐患体检卡、“动工”安全审批卡、应急处置卡、强化现场安全管理，在货场各环节排查安全隐患，有针对性制定整改措施。事故发生后（6月12日），衡阳市海事部门向该公司下达了停产停业整改通知书，并由市海事部门将整改措施监督落实到位，符合安全生产条件，才能恢复生产经营，有效防止类似事故和其它事故的发生。

　　2、加强公司制度建设。公司要加强领导，学习贯彻落实安全生产相关的法律法规，切实履行安全生产职责，加强督促指导，完善监督管理的具体措施，明确责任，着力提高现场管理防控能力。梳理并健全相关安全管理制度，铲车已从国家特种设备目录中剔除，不需要再办理特种作业操作证，但公司要高度重视，因铲车作业使用频率较高，需要建立场内铲车安全管理制度和铲车安全操作规程，使用铲车要经安全管理人员批准，安排经培训合格的专业人员操作铲车，并有安全管理人员现场指挥，确保安全作业。

　　3、强化安全教育培训。公司要加强员工（特别是铲车操作工）的安全知识和技能培训以及职业素质教育，结合现场实际和此次事故案例为教材，注重培训效果，切实提高从业人员的安全意识、责任意识以及作业过程中对危险区域的判断和处理能力。按照培训要求做好培训记录，建立培训档案，未经培训合格的从业人员不得上岗作业。从业人员要牢固树立安全意识，做到自觉严格执行公司的安全管理制度和铲车安全操作规程，特别是操作铲车“起步时要察看四周有无障碍物，确认安全后方可鸣喇叭起步。”克服麻痹大意思想，有效化解风险隐患。同时公司要严格执行奖惩制度，对违规和不服从管理的人员严格处罚。

　　4、规范货场（码头）安全管理。严格落实安全管理制度，货场（码头）进出口要按照要求设置电子门禁系统，安排人员管理值守，外来车辆和人员要登记，不能随意出入。进入码头货场的车辆要限速通行，按照指定地点卸货。夜间作业要增强货场照明度，保持视线良好，做到货场管理规范有序，确保安全经营。

　　衡阳市鑫阳港务有限公司应当自接到事故调查报告及批复的3个月内，将有关责任人员、事故防范和整改措施的落实情况书面报送衡阳市应急管理局。

　　衡阳市鑫阳港务有限公司

　　“6·11”车辆伤害事故调查组