2019年4月17日9时许，耒阳市公平圩镇白鹭村28组温文平家庭养猪场发生一起较大中毒窒息事故，造成3人死亡，直接经济损失13万余元（家庭自备款用于安葬）。
根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》和衡阳市人民政府办公室《关于生产安全事故调查处理有关问题的通知》等有关规定，经衡阳市人民政府批准，4月23日，衡阳市应急管理局牵头、市公安局、市总工会、市农业农村局、耒阳市人民政府等单位组成衡阳市人民政府关于耒阳市公平圩镇白鹭村28组家庭养猪场“4·17”较大中毒事故调查组。同时邀请了衡阳市纪委监察委派员参加事故调查。
事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘查和调查取证，及技术论证，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对相关责任人的处理建议和事故防范措施建议。现将调查有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）温文平家庭养猪场情况
温文平一家6口人，妻子李玉兰、2儿2女。小儿子温崇武在家庭养猪场帮父母养猪。家庭养猪场占地300平方米左右，一年养猪出栏两批，每批猪在130至140头左右，年出栏数约280头。根据2016年4月出台的《全国生猪发展规划（2016-2020年）》中规定，年出栏生猪500头以上为生猪产业规模化发展目标的指标，温文平家庭养猪场没有达到规模标准，经到耒阳市市场监督管理局查询没有进行工商登记，没有办理动物防疫合格证以及没有取得环评手续，属家庭养猪场。
（二）法医学尸体检验情况
根据耒阳市公安局刑事科学技术室法医学尸体检验意见书意见（耒公技鉴（法病）字[2019]90-92号）：检验对象：温文平，男，1972年10月18日生，湖南省耒阳市公平圩镇鲁碑村13组人；温崇武，男，2000年6月21日生，湖南省耒阳市公平圩镇鲁碑村13组人；李玉兰，女，1970年11月18日生，湖南耒阳市公平圩镇鲁碑村13组人。分析认为：死者温文平、温崇武、李玉兰符合化粪池有毒气体等物中毒死亡可能性大。检验意见：死者符合化粪池有毒气体等物中毒死亡可能性大（公安机关排除其他死因）。
（三）职能部门履职情况
1.耒阳市农业农村局。（耒阳市畜牧水产局2019年整合到耒阳市农业农村局）对温文平家庭养猪场进行了指导、督促工作，粪污设施、检查养猪场的环保工作，多次催告办理动物防疫合格证，尽快办理相关备案手续，但温文平以家庭养殖为理由，一直未办理相关证照。耒阳市畜牧水产局每年组织乡镇畜牧水产站进行培训教育对规模以上（年出栏500头以上）养猪场每年到现场监管不少于2次，但温文平家庭养殖未达到年出栏规模。事故发生后，为防范同类事件发生对所有养殖场进行了安全大检查，督促养殖户履行好责任，排查安全隐患。
2.耒阳市公平圩镇，每季度召开了安全生产例会，落实上级安全生产工作安排，组织开展对全镇安全生产检查，排查各类隐患，一季度督促企业整改隐患18条；加强对养殖场所的培训，对各村委进行安全培训，签订了责任状，督促镇畜牧水产站和村委做好对村民和养殖户的安全宣传工作；耒阳市公平圩镇接到白鹭村事故报告后立即向耒阳市委市政府报告、组织相关单位第一时间到现场，安排村委做好现场救援处置和善后工作。对全镇猪场开展安全隐患大排查，提高养殖户的安全意识。
二、事故发生经过及救援情况
2019年4月17日上午10时左右，耒阳市公平圩镇鲁碑村14组谷安甲路过温文平家庭养猪场，当时叫温文平想打个招呼，但没人应答，看到有几头猪在猪场过道里，发现情况异常，后又发现化粪池盖板未盖，看到温文平趴在化粪池里，知道出事了，就打电话给村主任曾凡戌，接着到温文平组里叫人救援，村民温文逵、熊扬初、蔡华军三人下到化粪池，（现场勘验：化粪池宽1.1米，长1.3米，深1.5米）。另有几名村民在化粪池上面扇风通气。温文逵先扶起温文平，后扶起温崇武，上面的人就先把温崇武拉上去，抬到通风的位置，后把温文平拉上来，也抬到通风的位置，把温崇武救出后才发现李玉兰，最后把李玉兰抬到通风的位置，李玉兰救上来时脸是青紫色的，感觉已经没气了，温文平、温崇武的脸看起来还有救，村民都在帮温文平、温崇武扇风、人口呼吸等措施急救。公平圩镇干部、派出所、120医护人员、耒阳市公安局刑侦队、法医人员也迅速赶到现场。经120医护人员确认，3人当场死亡。耒阳市公安局公平所和刑侦技术人员出警勘查，初步认定3人是吸入硫化氢等有毒气体中毒死亡。温崇武遗体已于4月19日下午2点安葬，温文平夫妻遗体已于4月20日中午1点安葬，事故善后得到妥善处理。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
李玉兰下到有害气体的化粪池救猪时未带呼吸器具和救援器材，导致事故发生，温文平、温崇武没有采取安全措施的情况下到化粪池盲目救人，造成事故扩大。
（二）间接原因
1.猪场化粪池设计不合理，水泡粪沟内无抽风排气设备，造成化粪池内大量硫化氢等有毒有害气体积聚。
2.养殖人员安全意识淡薄，未能正确认识到化粪池等场所存在危险，未能做好防范突发事件和事故应急救援措施，未遵守有限空间“先通风、后检测、再做业”的作业流程、紧急处理措施。
（三）事故性质
该猪场属于家庭养猪场，只是其家庭3人在养猪场做事，不属于生产经营单位，此事故在非生产经营单位发生。经调查认定，是一起非生产经营性的安全事故。
四、事故责任划分及处理建议
（一）建议不予追究责任人员
1.李玉兰，女，49岁，下化粪池未带呼吸器具和救援器材，导致事故发生，对事故发生负有直接责任，鉴于其本人在事故中死亡，建议不予追究责任。
2.温文平，男，47岁，安全意识淡薄，在有限空间救援时未佩戴呼吸器具和救援器材盲目施救，对事故扩大负有直接责任，鉴于其本人在事故中死亡，建议不予追究责任。
3.温崇武，男，19岁，安全意识淡薄，在有限空间救援时未佩戴呼吸器具和救援器材盲目施救，对事故扩大负有直接责任，鉴于其本人在事故中死亡，建议不予追究责任。
（二）建议给予党纪政纪处分的人员
1.刘辉，中共党员，耒阳市公平圩镇白鹭村支部书记兼安全信息联络员，未认真履行职责，对温文平家庭养猪场检查不细，不能及时发现并督促消除安全隐患和采取预防措施。根据《中华人民共和国突发事件应对法》第六十三条第（一）项之规定，建议耒阳市给予刘辉党内警告处分。
2.曾凡戊，中共党员，耒阳市公平圩镇白鹭村村主任，负责安全生产工作，未认真履行职责，未组织对温文平家庭养猪场进行检查，未督促温文平参加相关安全培训。根据《中华人民共和国突发事件应对法》第六十三条第（一）项之规定，建议耒阳市给予曾凡戊党内警告处分。
3.曾关元，耒阳市公平圩镇畜牧站站长。负责全镇养殖业的日常监管。对养殖业教育培训不全面，对养殖场所封闭性粪池沟等有限空间有毒气体识别、作业流程、事故救援等宣传不到位；指导督促安全生产工作时未能及时督促养殖户消除安全隐患和采取预防措施。根据《中华人民共和国突发事件应对法》第六十三条第（一）项之规定，建议耒阳市给予曾关元行政警告处分。
4.江小云，耒阳市畜牧水产局所属畜牧工作站站长。对全市养殖场所有限空间的识别，作业流程，事故救援未开展针对性地宣传培训；指导督促安全生产工作时未能及时督促消除安全隐患和采取预防措施。对“4·17”事故发生负有行业监管责任，根据《中华人民共和国突发事件应对法》第六十三条第（一）项之规定，建议耒阳市给予江小云行政警告处分。
（三）建议给予诫勉谈话的人员
1. 周秋平，耒阳市畜牧水产局党组成员、总畜牧师，负责畜牧业安全生产。督促指导养殖场所有限空间的识别，作业流程，事故救援宣传培训不全面；事故猪场未办理动物防疫合格证，发现后只是口头催告尽快办理相关备案手续；没有及时督促养殖户发现事故隐患和采取预防措施。对“4·17”事故发生负有行业监管领导责任，根据《中华人民共和国突发事件应对法》第六十三条第（一）项之规定，建议耒阳市给予周秋平诫勉谈话处理。
2.刘小平，耒阳市公平圩镇党委副书记，分管农业农村工作。督促镇畜牧站对养殖场所检查不严，对养殖场所安全认识培训不全面；未能及时督促养殖户消除安全隐患和采取预防措施。对“4·17”事故发生负有领导责任，根据《中华人民共和国突发事件应对法》第六十三条第（一）项之规定，建议耒阳市给予刘小平诫勉谈话处理。
（四）建议作出深刻检查的单位
耒阳市公平圩镇政府，未认真履行属地监管职责，督促镇畜牧站对养殖场所检查不严，对养殖场所安全教育培训不全面，对养殖场所安全隐患整治不力，建议公平圩镇政府向耒阳市人民政府作出深刻检查并制定整改方案。
五、事故防范措施建议
（一）全市各级政府和职能部门要深刻吸取“4·17”事故教训，强化红线意识，举一反三，要利用广播、报纸、电视等各种媒体资源，扩大有限空间作业安全宣传途经和范围，普及全民有限空间作业安全常识，提升全民安全意识。一是要定期对行业主管工作人员的培训，真正树立管行业就要管安全的思想；二是要加强对养殖从业人员的培训，提高安全意识，防范遏制有限空间事故。
（二）农业农村局要加强养殖行业安全生产工作，加强对养殖场所安全设施建设的指导和督促，要对畜禽养殖场、生猪屠宰场进行地毯式排查，重点检查是否依法依规组织生产经营建设。加强教育、培训和应急能力建设。畜禽养殖场内沼气池的进、出料口要确保加盖，以防人、畜掉入造成中毒、伤亡；要督促各畜禽养殖场、生猪屠宰场定期检查输气管道、开关、接头是否漏气；要对液态污染物贮存池设立警示牌和防护围栏。加大养殖业安全生产宣传力度，对养殖场有限空间的识别、作业流程、事故救援等开展针对性地宣传培训。
（三）全市各级政府要协调有关职能部门加强安全生产巡查，及时排除安全隐患。按照《湖南省安全生产风险隐患“大排查大管控大整治”百日行动工作方案》立即开展有限空间作业安全生产大检查，凡出现不严格执行作业审批制度，擅自进行有限空间作业，不先通风、再检测、后作业，通风检测不合格作业；不配备防中毒窒息等防护装备，不设置安全警示标志，无防护监护措施作业；对作业人员不进行安全培训；不制定安全应急措施，现场无应急装备等突出问题，要零容忍，顶格处罚，该停产的要立即停产整顿，该关闭的要依法关闭。特别是耒阳市公平圩镇要认真履行属地监管职责，在全镇开展安全生产大排查、大管控、大整治行动，对养殖场所全面排查安全隐患，进一步强化安全生产责任落实，督促村组对村民的安全教育，提升村民的安全意识和安全常识。
（四）全市各级政府要进一步理顺农业农村养殖行业和食品加工企业的安全监管主体责任边界，按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，落实监管部门责任，加强对小微企业和边、远、散地区养殖行业和食品加工企业有限空间作业的安全监管，明确企业监管主体责任部门，防止出现监管盲区和死角。要加强对养殖行业和食品加工企业有限空间作业条件，确认工作的监督力度，通过执法检查，暗访抽查等方式，推动养殖行业和食品加工企业落实有限空间作业安全主体责任。
