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常宁市洋泉镇香湖村“4·17”农村道路交通事故调查报告
来源:市应急管理局 时间:2019-08-01

  常宁市洋泉镇香湖村“4·17”农村道路交通事故调查报告

  2019年4月17日16时20分,常宁市洋泉镇香湖村五组地段(鲁子岭),发生一起三轮摩托车冲撞右侧山体侧翻的非生产经营性村道交通事故,造成4人死亡,6人受伤,直接经济损失48万元 。

  事故发生后, 省委、省政府、衡阳市委、市政府领导高度重视,省政府副省长陈飞、衡阳市政府市长邓群策和省应急管理厅、省公安厅、省交警总队等部门主要领导分别作出批示和指示,要求全力救助伤者,严防事故扩大,迅速查明事故原因,按四不放过原则进行调查处理,举一反三,汲取教训。常宁市委、市政府高度重视,立即启动应急响应,副市长廖勇率相关部门迅速赶赴事故现场指挥。并成立由常宁市市长吴乐胜为组长的“4·17”交通事故救援处置工作领导小组,全力以赴做好事故救援和善后处置工作。

  随后,省应急管理厅副厅长赵军、省交警总队事故预防与处理支队副支队长查武平、衡阳市应急管理局党委书记、局长何恒芹等领导相继赶赴常宁,指导事故处置及调查工作并看望伤者。

  根据《中华人民共和国安全生产法》、国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》、《中华人民共和国道路交通安全法》和《中华人民共和国突发事件应对法》等有关规定,经衡阳市人民政府领导批准同意,4月23日,由衡阳市应急局牵头,市公安局、市总工会、市交警支队、常宁市人民政府等单位组成市政府“4·17”事故调查组(调查组名单见附件1)。同时邀请了衡阳市纪委监察委派员参加了事故调查工作。

  事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察和调查取证、技术分析论证,查明了事故发生经过和原因,认定了事故性质,分清了事故责任,提出了对相关责任者的处理建议和事故防范措施建议。现将调查情况报告如下:

  一、基本情况

  (一)事故车辆及驾驶人基本情况

  1、事故车辆情况:厂牌型号:大河牌;车牌号:粤NAJ217;车辆类型:正三轮载货摩托车;车辆识别代码:LBFHCKXLXF7210457;车身颜色:蓝色;使用性质:非营运。行驶证登记车辆所有人: 赵冬桂(常宁市洋泉镇江龙村第八村民小组),实际使用人:崔友平(2016年11月购买赵冬桂二手车)日常自用,未办理过户手续,未购买交通事故强制保险,私自加装了驾驶室车棚。经常宁市交警大队从信息平台查询该车出厂日期:2015年2月5日,初次登记日期2015年6月11日,检验有效期2017年6月30日,保险终止日期2016年6月8日,强制报废期2027年6月11日。崔友平驾驶该正三轮载货摩托车未悬挂机动车号牌,事故发生时驾乘共10人,其中驾驶室载3人,货厢载7人。目前该车已被常宁市公安局交警大队依法扣留。

  2、事故车驾驶人情况:崔友平,男,汉族,44岁,身份证号:43042519750925****,户籍地:常宁市洋泉镇严冲村,现住常宁市洋泉镇街上(2009年在此自建房),未取得机动车驾驶证,在此事故中当场死亡。

  (二)事故现场勘查情况

  1、道路状况: 事故地点位于常宁市洋泉镇香湖村五组下陡坡路段,此路段等级为村道,始于乡道洋兴路连接处,经洋泉镇香湖村止于祁元村,道路两侧为山林,系香湖村连接祁元村并通往山里的断头路。从祁元村通往香湖村的鲁子岭路段为长下陡坡路,从山顶到事故地点为连续急弯和下陡坡,坡长为1.6公里。该村道始建于2004年,2006年由村民自筹资金硬化,2016年路面加宽1米;事故路段有波形护栏防护设施,有陡坡、急弯等交通标志,水泥路面,路面干燥无凹坑现象,路宽4.6米,右侧为山体,左侧为山涧小溪。

  2、现场形态:现场勘验发现路面洒落部分车辆零部件碰撞断裂碎片及车辆与地面挫划印痕,局部表面附着泥土、碎石物质、杂草和人体脑组织;车身右侧面(包括加装的驾驶室车棚右侧)局部有新鲜的倒地挫划印痕迹,局部表面附着泥土、泥沙和混凝土物质;车身右侧面(包括加装的驾驶室车棚右侧)新鲜的倒地挫划印痕迹,是与路面及路外地面发生摩擦接触形成的;车辆车头新鲜的碰撞变形刮擦痕迹,系车辆侧翻后其车头与道路右侧路外山体碰撞接触形成的。其中车体前部位于路面外、车体后部位于路面内。

  3、天气情况:晴天。

  (三)车辆技术鉴定情况

  1、经湖南锦程司法鉴定中心对事故车辆技术鉴定: 正三轮载货摩托车(车架号:LBFHCKXLXF7210457)转向系、后轮制动、灯光系(前大灯和左前转向灯除外)和喇叭的车辆安全性能均合格,受检车前轮制动的车辆安全性能不合格,受检车前大灯和左前转向灯的车辆安全性能是否合格无法确定。

  2.湖南锦程司法鉴定中心对事故车辆行驶速度鉴定:正三轮摩托车(车架号:LBFHCKXLXF7210457)事故发生时的行驶速度约为41.75Km/h~42.86Km/h。

  (四)驾驶人的违法依据

  驾驶人崔友平其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第13条第一款“对登记后上道路行驶的机动车,应当依照法律、行政法规的规定,根据车辆用途、载客载货数量、使用年限等不同情况,定期进行安全技术检验。……”第16条第一项“任何单位或者个人不得有下列行为:(一)拼装机动车或者擅自改变机动车已登记的结构、构造或者特征”;第17条“国家实行机动车第三者责任强制保险制度,……”第19条:“驾驶机动车,应当依法取得机动车驾驶证。”第21条“驾驶人驾驶机动车上道路行驶前,应当对机动车的安全技术性能进行认真检查;不得驾驶安全设施不全或者机件不符合技术标准等具有安全隐患的机动车。”第50条第一款:“禁止货运机动车载客。”之规定,是造成此事故的根本原因。参照《道路交通事故处理程序规定》第60条第一款之规定认定:当事人崔友平负此次事故的全部责任,其他乘坐人员无责任。

  (五)政府和职能部门履职情况

  1、洋泉镇香湖村委会。依据湖南省人民政府办公厅《关于进一步加强农村道路交通安全工作的意见》(湘政办发〔2016〕61号)(以下简称意见),根据意见要求,村委会负责牵头建立交通安全劝导队。香湖村村委会成立了安全管理办公室,明确了村支部书记邓下徕为安全信息联络员,建立了村级交通安全劝导站。明确了村干部胡小荣为交通安全劝导员。对村民开展了交通安全教育,宣传交通安全知识,对本村拥有三轮摩托车、农用车、拖拉机等五小车辆进行摸底排查,登记造册,排查安全隐患,发现交通非法违法行为进行劝阻,劝阻无效的向上级报告。通过对本村村民交通安全知识的教育和耐心劝导,取得了实效。但香湖村对辖区路面的安全巡查不经常出现空挡,对崔友平无证驾驶、非法载人的行为未发现制止。

  2、常宁市洋泉镇政府。根据湖南省人民政府办公厅《关于进一步加强农村道路交通安全工作的意见》的相关规定,在农村交通安全方面的主要职责是:履行属地管理责任,镇政府负责农村道路交通安全管理工作,乡镇干部包村、包农村公路等农村道路交通安全责任制,切实加强农村道路交通安全管理和监督检查。由镇人大主席段满福分管道路交通安全、综治等工作。洋泉镇明确了联村干部、村委会交通安全信息联络员,督促村委会落实了农村道路交通安全“两站两员”建设工作,并制定了实施方案,2018年以来,多次组织开展了由交通运管部门、派出所、交警中队、农机部门等相关部门负责人组成的洋泉镇农村交通安全专项行动。以农村拖拉机、三轮车、低速货车为重点,对查处无牌、无照、非法载人等交通违法行为采取罚款、车主集中进行教育并让其写出保证书,保证以后不再重犯,否则严惩,通过行动取得了一定的效果。针对农村道路点多面广的特点,安全管理还存在薄弱环节,责任心还不够强,督促巡查不到位。对未悬挂车牌的正三轮摩托车无证驾驶,非法载人行为不能及时发现掌握情况。

  3、常宁市公安局交警大队。根据“三定方案”和湖南省人民政府办公厅《关于进一步加强农村道路交通安全工作的意见》(湘政办发〔2016〕61号)等相关规定,其主要职能和机构设置情况:负责维护全市城、乡交通秩序,指挥疏导交通;负责农村道路交通安全管理、农村道路交通路面执法、依法处理农村道路交通事故,开展农村交通安全宣传教育等工作。内设办公室、洋泉交警中队等11个中队。其中洋泉交警中队负责洋泉、胜桥镇等四个乡镇辖区内交通安全管理、秩序维护,农村道路交通路面执法、查处交通违法行为等;中队长唐斌;副中队长曹重兴分管路面执法工作。2018年以来,常宁市交通安全委员会、交警大队根据省政府“意见”要求,结合当地实际,建立了交警中队,开展了强执法防事故、农村道路交通安全守护行动、农村交通安全专项行动、道路交通安全宣传教育等方面做了大量工作,取得了一定成效。但农村道路点多面广,交警中队警力配备不足,不能适应农村道路发展的需要,不能对农村道路全覆盖巡逻执法。对事故正三轮摩托车无牌行驶,车主无证驾驶的情况不能及时发现,留下了事故隐患。

  二、事故发生经过和救援处置报告情况

  (一)事故发生经过:2019年4月17日7时30分,吴梅花、陈金桃、邹满英、张雪连、沈冬秀、胡伍生、崔友平、李艳芝(崔友平之妻)等八位住在洋泉镇街上的乡邻自发相约搭乘崔友平驾驶未悬挂车牌的正三轮载货摩托车前往洋泉镇祁元村高岭茶山采茶自用,中午自带干粮,相约下午17时一起返回。约18时,崔友平驾驶三轮摩托车准备返回,遇见在此茶山下来的黄春艳、吴冬香要求搭便车,崔友平觉得人太多但又不好拒绝还是同意两人上车一同返回。出发时其妻李艳芝和沈冬秀分别坐在驾驶室左右位置,其他7人蹲坐在货厢内。18时20分,崔友平驾车行至洋泉镇香湖村五组下陡坡路段时,因摩托车非法载人下陡坡长时间处于制动状态,制动毂受热膨胀,导致车辆制动失效,加之驾驶人操作不当,致使车辆失控向右侧翻后往前滑行撞上右侧山体,造成崔友平等4人当场死亡,李艳芝等6人不同程度受伤以及车辆受损的交通事故。

  (二)事故救援处置情况:4月17日18点38分许,常宁市公安局交通警察大队值班室接到市公安局110派警,称在洋泉镇鲁子岭地段发生车辆事故,有人员伤亡。大队值班民警立即调度洋泉中队出警赶赴现场、维护秩序、抢救伤员,并向大队长阳纯卫报告,阳纯卫大队长接到报告后立即向常宁市委市政府汇报,并率分管大队领导、事故处理中队民警赶到现场开展救援及处置工作。常宁市委、市政府接报后,主要负责人高度重视,马上启动应急预案,成立由市长吴乐胜为组长的救援处置工作领导小组,设立应急救援、伤员救治、现场处置和事故调查、善后处理和维稳、舆情管控应对5个工作组,迅速开展救援处置相应工作。副市长、公安局长廖勇第一时间率政府办、政法委、应急、交警、公安、洋泉镇、卫生健康、120等部门赶赴事故现场,组织开展现场勘查、事故调查、家属安抚和善后处理等工作。常宁市人民医院当晚迅速调集医疗专家,全力抢救6名受伤人员。通过全力抢救,目前6名受伤人员伤情稳定。对崔友平、陈金桃、黄春燕、邹满英4名死者,当地政府实施人道主义援助,由政府对每名遇难者家庭补偿安葬费3万元,家属已与洋泉镇政府签订了承诺书,现已全部入土安葬,及时有效地稳定了家属情绪。6位伤者伤情稳定,目前已产生手术费、医疗费用共计21万元,后续治疗费用还需约15万元。经过多方协调,善后事宜得到圆满处理,死伤家属情绪稳定。

  (三)事故接处警报告情况: 18时20分事故发生后,路过村民18时32分向常宁市公安局110指挥中心报警,接警后第一时间通知常宁市交警大队、洋泉交警中队、洋泉派出所立即赶赴事故现场进行救援处置,约19时05分120救护人员赶到现场。20时18分常宁市政府总值班室接到常宁市政府阳青副市长电话,并进行登记。20时19分值班室电话告知常宁市应急管理局,之后在按程序报告。

  三、事故发生原因

  (一)直接原因

  驾驶人崔友平安全意识淡薄,无证驾驶三轮载货摩托车非法载人下陡坡长时间处于制动状态,制动毂受热膨胀,导致车辆制动失效,且操作不当,致使车辆失控向右侧翻后往前滑行撞上右侧山体,造成事故发生。

  (二)间接原因

  1、交通安全意识淡薄。村民的交通安全意识和法制观念不强,对三轮摩托车载人存在的安全隐患认识不足,只图方便,却忽视了危险的存在。当地政府和相关部门对交通安全法和对农村道路交通安全的规定宣传不够细致和深入,对农村“五小”车辆安全系数不高,存在的危险性宣传教育不到位。三轮摩托车驾驶人崔友平未经培训无证驾驶,对要求搭便车人员不解释不阻止,心存侥幸驾车上路,导致发生严重后果。

  2、农村道路交通管理不到位。根据湖南省人民政府办公厅《关于进一步加强农村道路交通安全工作的意见》的规定,村委会建立了农村交通管理服务站和交通安全劝导队,也明确了责任人员。但上下联动工作机制不够完善,未在重点时段定期研判形势,加强组织协调,督促农村道路加强安全隐患排查治理,开展常态联合执法检查。责任人员未针对农村道路点多面广的特点,加强巡查,及时发现道路上的不安全行为。

  3、路面执法检查力量不足。作为所辖地区负有农村道路交通安全管理部门的洋泉交警中队,负责4个乡镇的道路交通管理和路面执法,处理农村道路交通事故。在农村道路交通管理方面利用赶集日、节假日开展了农村交通安全宣传教育,由于警力少,执法面广,对农村道路交通安全管理路面巡查不经常,出现空挡。

  (三)事故性质

  经调查认定,这是一起非经营性农村道路交通事故。

  四、事故责任划分及处理意见

  (一)建议不予追究责任的人员

  崔友平,男,汉族,44岁,常宁市洋泉镇严冲村人,未取得机动车驾驶证,法纪观念淡薄。驾驶三轮载货摩托车未悬挂车牌上路行驶,非法载人,遇村道路窄弯急下坡时处置不当,车辆撞上右侧山体侧翻,其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》的有关规定,对事故的发生负全部责任, 鉴于其本人在事故中死亡,建议不予追究责任。

  (二)建议给予党纪政纪处分的人员

  1、胡小荣,中共党员,常宁市洋泉镇香湖村干部兼交通安全劝导员。对崔友平驾驶的未悬挂车牌的正三轮载货摩托车非法载人的行为未巡查发现,对事故的发生负有重要责任,根据《中华人民共和国突发事件应对法》第六十三条第(一)项之规定,建议给予党内警告处分,取消胡小荣交通安全劝导员资格。

  2、邓下徕,中共党员,常宁市洋泉镇香湖村支部书记兼安全信息联络员。未认真履行职责,未严格督促交通安全劝导人员加强路面巡查,及时发现农村道路交通安全违法行为。对事故的发生负有领导责任,根据《中华人民共和国突发事件应对法》第六十三条第(一)项之规定,建议给予党内警告处分。

  3、曹重兴,中共党员,常宁市公安局交警大队洋泉中队副中队长。未加强农村道路交通安全监督管理,路面巡查不到位,对崔友平驾驶未悬挂车牌的正三轮摩托车非法载人的行为未及时发现处理,对事故发生负有监管责任,根据《中华人民共和国突发事件应对法》第六十三条第(一)项之规定,建议给予行政警告处分。

  (三)建议给予组织处理的人员

  4、唐斌,中共党员,常宁市公安局交警大队洋泉中队中队长。未督促加强农村道路交通安全监督管理,经常开展路面巡查,及时处理交通违法行为,对事故发生负有领导责任,建议由相关部门给予相应的组织处理。

  5、段满福,中共党员,常宁市洋泉镇人大主席,分管交通安全工作。对农村道路交通安全管理督促检查不到位,督促交警中队对摩托车非法载人的违法行为排查整治不到位。对事故的发生负有领导责任,建议由相关部门给予相应的组织处理。

  (四)建议作出深刻检查的单位

  1、常宁市洋泉镇政府。承担属地管理责任,未完善农村道路交通安全包保责任制,未经常组织开展农村道路交通安全管理和监督检查,对农村三轮摩托等“五小”车辆非法载人等安全隐患排查整治督促不力,建议洋泉镇政府向常宁市人民政府作出深刻检查并制定整改方案。

  2、常宁市公安局交警大队。未认真研判农忙重点时节形势,加强组织协调,交警中队警力配备不足,督促指导农村交通安全管理和监督检查不力,路面巡查出现空挡,建议常宁市交警大队向常宁市人民政府作出深刻检查并制定整改方案。

  五、防范和整改措施建议

  (一) 加强组织领导。常宁市各级政府和相关部门要牢固树立安全发展理念,强化"红线"、"底线"意识,切实加强农村道路交通安全工作领导。应深刻吸取“4·17”事故教训,举一反三,按照有关法律法规和相关文件要求, 各部门要加强协调配合,创新工作方法,强化措施落实,采取有效措施,层层落实道路交通安全责任制,着力加强农村地区道路交通秩序管理。最大限度的预防和减少道路交通事故,确保全市农村道路交通安全形势持续稳定好转。

  (二) 加强宣传教育。常宁市各级道路交通安全委员会要组织实施年度农村道路交通安全宣传教育专项计划,完善由交通民警、乡村干部、教师、乡镇交通管理员和交通安全劝导员等组成的全覆盖农村宣传网络。各类媒体要将交通安全公益广告纳入新闻媒体宣传计划。以“4.17”事故为案例,剖析事故原因,不断提高村民的道路交通安全意识,筑牢安全防线。自觉遵守交通安全法规。中小学校要开设交通安全课,切实增强青少年的交通安全意识和自我防护能力。

  (三) 完善工作机制。常宁市道路交通安全委员会要完善工作机制,定期研判形势,加强组织协调,督促指导相关部门和农村交通安全劝导队开展农村道路交通安全工作。牵头制定农村道路交通安全隐患排查治理和督办制度。根据农村赶集日、节假日、采茶期等重点时段交通安全特点,组织公安、交通农业等部门,对三轮摩托车、农用车和拖拉机等“五小”车辆非法载人和无牌、无证的违法行为,开展常态联合执法检查。

  (四) 强化措施落实。常宁市要进一步完善农村交通管理服务站和村级交通安全劝导队建设,明确适应交通安全管理工作的责任人员。制订出台加强农村道路交通安全工作方案和政策措施,明确工作任务,严格责任落实。政府要严格落实县级领导包乡镇、包交通主干道,乡镇干部包村、包农村公路,村委会干部包车辆、包路段、包驾驶人的农村道路交通安全责任制,切实加强农村道路交通安全管理和监督检查。建立村级信息报告制度,对辖区内的车辆进行认真摸底排查,从源头上控制“五小”车辆非法违法行为,发现车辆违法行为要立即制止并向镇政府和有关部门报告。

  (五)优化警力配备。 公安交警部门要加强农村交警中队建设,充实农村交通民警队伍,提升农村道路交通安全防控能力,确保事故预防和各项措施落实,有效减少和杜绝农村公路交通安全事故的发生;进一步加大对农村三轮摩托车、低速货车、农用车等无证驾驶、非法载人和人货混装违法行为的查纠力度。同时政府要加大资金投入,采取有效措施解决农村人员出行难的问题。

  常宁市人民政府应当自接到事故调查报告及批复的3个月内,将洋泉镇政府和公安局交警大队向常宁市人民政府作出的检查和制定的整改方案及整改措施的落实情况书面报送衡阳市应急管理局。

 

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