2019年3月2日20时20分，湖南衡阳新澧化工有限公司芒硝矿作业人员在井下–170水平2-8采场石门进行注浆堵水作业时发生一起冒顶事故，造成1人死亡，直接经济损失150万元。

　　根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和衡阳市人民政府办公室《关于生产安全事故调查处理有关问题的通知》的有关规定，经衡阳市人民政府领导批准同意，3月15日，由衡阳市应急局牵头，市总工会、市公安局、松木经开区管委会等单位组成市政府“3·2”事故调查组（调查组名单见附件1）。事故调查组聘请了有关专家，同时邀请衡阳市纪委监察委参加了事故调查工作。  

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察和调查取证，技术论证，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对相关责任者的处理建议和事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：  

　　一、基本情况  

　　（一）事故单位基本情况  

　　湖南衡阳新澧化工有限公司（以下简称新澧化工公司），成立于2005年5月，位于衡阳市石鼓区松木经济开发区江霞大道5号，占地500亩，注册资本：4.27亿元；经营范围：芒硝（含钙芒硝）的地下开采；加工、生产、销售元明粉，销售化工产品（不含危化品），自营和代理各类商品和技术的进出口业务等；是国内元明粉专业生产厂家之一，属民营投资企业。公司设有生产部、安环部、技术部、质检部、销售部等10个部门，下设采矿车间（芒硝矿）和制硝车间，现有员工432人，其中采矿车间（芒硝矿）160人，制硝车间260人，安全管理人员12人，法定代表人漆彩洪。  

　　该公司采矿车间（芒硝矿）（以下简称芒硝矿），隶属于新澧化工公司，于2005年9月开工建井，2009年1月投产，总投资5.2亿元。属非金属地下开采矿山，是化工原料芒硝资源供应基地，年生产元明粉80万吨。矿山采用主箕斗竖井+副斜井+通风斜井联合开拓方案，主箕斗竖井为主提升井，主要提升副产矿石（主要爆破矿石留存在井下进行浸泡）；副斜井为行人、下放材料、进风、铺设管道的斜井；通风斜井位于矿区东部，为回风斜井。矿山主要开采中段为-170中段，矿长张引东。  

　　该公司于2005年5月取得衡阳市工商局颁发的企业法人营业执照，统一社会信用代码为914XXXXXXXXXX179；2018年12月取得湖南省应急厅换发的安全生产许可证，有效期至2021年12月；2014年8月取得湖南省国土资源厅颁发的采矿许可证，有效期至2019年8月；公司负责人、安全管理人员和特种作业人员均已取得安全培训合格证和特种作业操作证，并在有效期内。  

　　（二）2-8采场及矿岩地质情况  

　　该事故发生地点为井下–170水平2-8采场石门。至副斜井井口约1762m，沿途经过-170运输巷道和副斜井，其中副斜井斜长536m，从副斜井井底沿-170运输巷至事故点约1226m。救援人员从事故点沿-170运输巷道步行至副井井底车场约30分钟；从副井井底车场坐人车到副井井口约10分钟，单程时间约40分钟。  

　　芒硝矿采用硐室水溶采矿方式，其特点是，一次性爆落一个工作面，工作面沿矿层走向长约100m，沿倾向长约150m，高12m。爆破完成后，将大巷通向溶池的石门封堵严实，然后向内注水浸溶。溶池注满水后，溶池与运输大巷之间的安全矿柱（设计为20m），一方面因芒硝被水慢慢浸溶，另一方面因岩石被腐蚀，造成运输大巷溶池侧常常漏水，如果不及时采取措施堵漏，泄水孔会越来越大，大量硝水往大巷倾泄，轻则影响巷道正常运输和通行，重则导致水灾。所以，对溶池边侧的注浆堵水是一项常态化工作。  

　　事故地点巷道处于矿层内，且矿层结构为薄层状页岩与钙芒硝互层，钙芒硝层遇水溶化，矿柱在溶区水压的作用下，逐渐受到水的浸蚀而出现矿柱矿层离析，极易产生裂纹，2-8采场石门包括-170运输大巷均处在矿层内，根据地质报告揭露，该矿矿体及其顶板均属软弱岩层，遇水易软化，膨胀。  

　　（三）事故现场危岩情况  

　　根据冒顶事故机理分析，事故地点2-8采场石门处在矿层内，而且距溶池很近，溶池水会慢慢浸入围岩。2-8采场是2011年11月开始封堵注水，至今已经7年多。由于围岩长时间受水浸蚀而使矿层离析，产生了裂纹，形成危岩。而此次堵水作业钻孔产生的振动，加速了巷道顶板的冒落。从已经冒落的岩石进行分析，这块危岩约4m长、1.5m宽、1.3m厚，危岩范围长且厚，断面平整，用一般的外观检查和“敲帮问顶”的检查方法难以发现。根据《金属非金属矿山安全规程》（GB16423-2006）第 6.1.5.1条规定：“在不稳固岩层中的井巷，应进行支护。”，而此次事故巷道没有进行支护。  

　　二、事故发生经过及抢救情况  

　　 2019年3月2日16时，根据作业班长李尚学的安排，中班作业人员曾运芽（组长）与张瑞清（注浆工）到井下-170水平2-8采场石门进行注浆堵水作业。两人到达井下值班室后由井下带班矿长黎福祥对两人进行了班前安全交底。进入作业点时，曾运芽带领张瑞清对作业地点的安全隐患进行了排查，确认无安全隐患后开始作业。按照注浆作业流程，首先选择适当位置钻孔，钻孔深度约30cm，然后插管注浆。曾运芽负责打孔注浆，张瑞清协助，在注浆过程中，20时20分作业点顶板突然垮塌，石块边缘刮擦到正在竹梯上作业的曾运芽后背，曾运芽从竹梯上掉下来，倒在垮落的石块与竹梯间的空隙中，站在侧边协助作业的张瑞清见状，急忙用手去扶曾运芽，并呼叫没有回应。由于曾运芽体型过重，张瑞清一个人没有办法将他扶起，便跑到中央水泵房叫水泵工杨元华一同去救助，同时杨元华向井口值班人员进行报告。井口值班人员按本公司生产安全事故应急预案报告程序逐级上报。副矿长郑朝林接到报告后，立即组织救援人员一边下井抢救伤员，一边向矿长张引东报告。张引东接到报告后，第一时间赶到现场（地面）指挥救援，在了解事故发生和救援情况后，通知公司负责工伤处理的相关人员，组织地面救援力量做好出井后的救援准备，随即向公司总经理漆彩洪报告。大约21点20分，伤者曾运芽被运出井口，在井口等待的救护车辆迅速将其送到南华附一医院进行抢救。虽经医院全力抢救，终因伤者伤势过重，抢救无效死亡。  

　　事故发生后，新澧化工公司立即通知死者家属，并与死者家属协商处理善后事宜，经过协商，双方签订了事故赔偿协议书，一次性赔偿死者家属150万元，其中124万元由工伤保险支付，公司救助26万元，现已完全履行到位，家属得到了安抚。  

　　三、事故原因及性质  

　　（一）直接原因  

　　事故发生地点顶板因水渗透溶解，导致水平层理面胶结层破坏，石块失去粘结力后而形成类似悬臂梁的结构，悬臂梁在剪切力和拉应力作用下突然发生断裂，导致冒顶事故发生。  

　 （二）间接原因  

　　1、安全措施不到位。该矿2-8采场石门包括-170运输大巷均处在矿层内，根据地质报告揭露，该矿矿体及其顶板均属软弱岩层，遇水易软化，膨胀。经调查了解，该矿自开采以来曾发生过几次小型的冒顶片帮，但未引起高度注意，也未按《金属非金属矿山安全规程》的相关规定，对可能冒顶、片帮的部位采取支护措施。  

　　2、安全管理不到位，顶板管理存在缺陷。公司领导和矿山安全管理人员、技术人员对矿山安全工作重视不够，安全意识不强，对事故巷道顶板矿层危岩形成特点的危险性认识不充分，技术管理存在不足，没有相应的措施对置于矿体内、且与采场毗邻的巷道进行有效的管理。未安排技术人员对作业现场的安全隐患进行技术论证，注浆堵水作业前未采取相应的安全防护措施。  

　　3、安全教育培训不到位。公司安全管理人员、作业人员，对就地溶浸采矿法置于矿体内并与采场毗邻巷道的特殊性及其安全性认识不足，安全防范意识淡薄，对存在的安全隐患没有引起足够的警惕，思想麻痹，存在侥幸心理。  

　　（三）事故性质  

　　经调查认定，这是一起生产安全责任事故。  

　　四、事故责任划分及处理建议  

　　（一）建议免予追究责任的人员  

　　曾运芽，男，50岁，新澧化工公司芒硝矿作业组长。安全意识淡薄，作业地点顶板均属软弱岩层，遇水易软化、膨胀。对可能产生冒顶片帮的部位没有引起重视，在未采取支护措施的情况下仍然进行堵水作业。对事故的发生负有重要责任，鉴于其本人在事故中死亡，建议免予追究责任。  

　　（二）给予行政处罚的单位和个人  

　　1.新澧化工公司。安全管理不到位，对事故巷道顶板矿层危岩形成特点的危险性重视不够，没有组织技术论证把好技术关，没有相应的措施对存在安全隐患的巷道进行有效管理。未按相关规定对可能冒顶、片帮的部位采取支护措施。对事故的发生负有重要责任，建议衡阳市应急管理局依据相关法律规定，给予新澧化工公司行政处罚。  

　　2.漆彩洪，新澧化工公司总经理。对安全工作重视不够，对顶板矿层危石形成特点未认真组织技术分析，督促落实应采取的安全防护措施，对事故的发生负有领导责任，建议由衡阳市应急管理局依据相关法律规定，给予漆彩洪罚款处罚。  

　　（三）建议给予处理的人员  

　　1.李尚学，新澧化工公司芒硝矿作业班长。安全防范意识淡薄，对注浆堵水作业现场存在的安全隐患未及时发现并采取相应的安全防护措施，对事故的发生负有重要责任，建议新澧化工公司按内部安全管理制度给予处理。  

　　2.邓云中，新澧化工公司芒硝矿安全副矿长。对事故巷道顶板矿层危岩形成特点的危险性认识不充分，未认真组织技术论证、采取相应的支护措施，对事故的发生负有重要责任，建议新澧化工公司按内部安全管理制度给予处理。  

　　3.秦伟，新澧化工公司安环部安全员，负责采矿车间的安全生产监管工作。对事故巷道顶板矿层危岩形成特点的危险性认识不充分，对事故巷道未采取支护措施监督检查不到位，对事故的发生负有监管责任，建议新澧化工公司按内部安全管理制度给予处理。  

　　4.黎福祥，新澧化工公司芒硝矿生产副矿长。对事故巷道顶板矿层危岩形成特点的危险性认识不充分，未认真组织技术论证、采取相应的支护措施，对事故的发生负有重要责任，建议新澧化工公司按内部安全管理制度给予处理。  

　　5.张引东，新澧化工公司芒硝矿矿长。对事故巷道顶板矿层危岩形成特点的危险性认识不充分，未认真组织技术论证、采取相应的支护措施，对事故的发生负有重要领导责任，建议新澧化工公司按内部安全管理制度给予处理。  

　　五、事故防范和整改措施建议  

　　（一）新澧化工公司要深刻吸取事故教训，严格执行“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针，不断强化安全责任落实，强化红线意识，举一反三，加大对井下的安全隐患排查，坚持召开作业前的班组安全会，建立安全隐患体检卡、“动工”安全审批卡、应急处置卡，加强整改，确保生产安全。  

　　（二）新澧化工公司要高度重视，加强安全生产工作的领导，落实企业主体责任，完善顶板分级管理制度，严格按照国家标准《金属非金属矿山安全规程》（GB16423-2006）的相关规定，加强顶板管理。配备专职顶板排查处置人员，细化操作规程，落实顶板管理责任人，严格执行注浆堵水安全操作规程，针对作业前、作业中及作业后存在的各种危险有害因素提出有效的安全技术措施。  

　　（三）加强技术管理。针对事故巷道顶板矿层危岩形成特点，进行专门的注浆堵水设计，保证注浆堵水工艺的先进性和有效性。  

　　对容易受硝水浸蚀的部位，如石门及石门附近的大巷，要进行永久性支护，确保安全。  

　　（四）加强安全教育培训。提高从业人员的安全意识和隐患危害辨识能力，促使安全管理人员、作业人员对注浆堵水作业环境的特殊性、隐患排查的准确性、安全措施的可靠性、操作方法的正确性能够熟练掌握，牢记于心。  

　　（五）松木经开区管委会要高度重视非煤矿山的安全生产工作，根据矿山井下巷道顶板矿层危岩形成的特点，要组织各职能部门对辖区内非煤矿山企业的安全生产风险进行全面辨识和安全管控，督促企业全面排查安全隐患并及时整改到位。同时，积极宣传有关安全生产法律法规，切实增强企业负责人及员工的安全生产意识，牢记安全使命，防范于未燃。  

　　湖南衡阳新澧化工有限公司应当自接到事故调查报告及批复的3个月内，将有关责任人员、事故防范和整改措施的落实情况书面报送衡阳市应急管理局。  

　　  

　　                                                                          湖南衡阳新澧化工有限公司  

　　                                                                           “3·2”冒顶事故调查组  

　　                                                                               2019年4月2日