2018年9月27日18时54分，衡阳华菱钢管有限公司720分厂热轧作业区在吊运周轧机机架时发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失93万元。

　　根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》和衡阳市人民政府办公室《关于生产安全事故调查处理有关问题的通知》等有关规定，经衡阳市人民政府领导批准同意，10月10日，衡阳市安监局牵头，市公安局、市总工会、市经信委、蒸湘区人民政府等单位组成市政府“9·27”事故调查组（调查组名单见附件1）。同时邀请了衡阳市监察委、衡阳市人民检察院参加事故调查。  

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察和调查取证，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对相关责任者的处理建议和事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：  

　　一、基本情况 

　　（一）事故单位基本情况   

　　衡阳华菱钢管有限公司（以下简称衡钢公司），隶属湖南华菱钢铁股份有限公司，成立于2000年12月，坐落在衡阳市蒸湘区大栗新村10号，注册资本26亿元，是一家主要生产经营黑色金属冶炼、加工及其产品销售的国有企业；现有在岗员工3905人。衡钢公司内设安全环保部、企业管理和人力资源部、党群工作部、保卫处等职能部门；下设720、89、180、219、340、炼钢、炼铁、管加工能源、物流等10个分厂，法定代表人凌仲秋。  

　　该公司于2000年12月取得衡阳市工商行政管理局颁发的企业法人营业执照，统一社会信用代码为91430400722558938U；公司负责人、安全管理人员和特种作业人员均已取得安全培训合格证和特种作业操作证，并在有效期内。  

　　（二）720分厂基本情况   

　　720分厂成立于2008年3月，2009年7月投产并成功实现无皮尔格头轧制技术的重大突破。厂房面积87210平方米，车间主厂房设计平行布置的8垮，车间总长342M，总宽255M。  

　　720机组是全球最大口径无缝钢管生产机组，设计年产量15万吨，采用周期轧管机组生产热轧无缝钢管，其工艺具有锻造特性，具有生产多品种、大口径、特厚壁钢管的优势。分厂现有职工267人，分厂内设4个管理科，9个生产工段（热轧工段、热处理工段等）。热轧工段现有员工32人，设置周轧机、穿孔机、定径机3个机组。分厂厂长为李红卫。  

　　（三）现场勘查情况 

　　现场位于720分厂热轧跨（中部）工具过跨平车东部位置，事故平车顶在东面安全栏杆1.6米高处，周轧机架滑出平车落在轨道间的地面。平板车长8米，宽3米，高0.85米；周轧机架长2米，宽1.5米，高2米；机架重量：约31吨；事故平板车轨道限位处与栏杆间距：1.8米；栏杆高度：低层1.1米；靠南面为小冷床剔废台架约占平车位置长2.5米，加上小冷床剔废台架上的安全栏杆高度为2米。事故平车受机架西面的重力作用向东快速滑出轨道顶到安全栏杆上，人被顶在安全栏杆上。  

　　现场使用4#行车吊运，4#行车为定径机机架吊具（二根28.5mm钢丝绳四头挂在行车吊钩上，下部环绕带活接两个插销直接将二个插销对角插入定径机机架上部吊装孔进行吊运）；吊运周轧机架应选用6#行车（周轧机机架吊具为二根28.5mm钢丝绳双挂四头向下挂住四个机架座上的四个吊轮上吊运）。此次吊运没有选用专用的钢丝绳吊具。  

　　（四）安全管理情况   

　　衡钢公司成立了安全生产委员会。总经理任主任，安全生产副总经理任副主任，各部门和分厂负责人为成员。公司明确了总经理、生产副总经理、各部部长、分厂厂长、安全管理人员、班组长安全生产职责和各级安全生产责任制。制定了安全生产管理制度、安全管理考核办法、安全事故行政责任追究实施细则、安全教育培训制度和培训计划以及起重挂钩工安全操作规程、行车工安全操作规程，起重用吊钩、链条的有关规定等，保障了安全生产投入、制定并实施了生产安全事故应急救援预案等，并经常组织对各分厂的安全生产督促检查和隐患排查,及时报告了生产安全事故，积极组织事故善后处理。该公司负责人认真履行了职责，但部分作业人员执行制度不严，现场管理监督检查不到位。  

　　（五）部门监管情况   

　　衡阳市经济和信息化委员会（以下简称市经信委）。根据《衡阳市委衡阳市人民政府关于衡阳市人民政府职能转变和机构改革方案的实施意见》和《衡阳市委衡阳市人民政府关于衡阳市人民政府机构设置的通知》，其主要职责是：负责对职责范围内有关行业或领域[包括金属冶炼(含冶金、有色）、机械、建材、轻工、纺织等]的安全生产工作实施监督管理；指导工业和信息化领域加强安全生产、质量管理和应急管理工作；会同有关部门做好维护企业稳定工作；拟订并组织实施工业、信息化发展规划、计划及产业政策；研究提出推进产业结构调整、工业与相关产业融合发展及管理创新的政策建议等。市经信委内设：办公室、政策法规科、原材料工业科等18个科室。企业安全生产监督管理由原材料工业科负责，科长许增平，分管领导张兴二。市经信委领导对安全生产工作比较重视，召开会议进行部署，并组织委领导分组带队对本行业重点企业进行安全生产督促检查。监管人员每月对重点企业进行安全检查，查看台账，针对企业的实际情况提出具体要求，督促企业严格落实安全管理制度，发现安全隐患提出整改措施。  

　　二、事故发生经过及抢救过程  

　　    2018年9月27日18时55分，720分厂热轧工段（乙班）组长扶昭亮在分厂热轧跨（中部）工具过跨平车东部位置从事周轧机机架吊运下线工作，正常周轧机下线可使用4#或6#行车调运下线，但必须使用专用的钢丝绳吊具，由于当时6#行车都在从事穿孔机工磨具更换，组长扶昭亮和胡磊为尽快将机架下线，扶昭亮用对讲机通知4#行车工欧美秀下线机架，当时4#行车吊钩上挂有定径机架吊具，作业人员为图省事未更换专用吊具从事周轧机机架吊运，当周轧机机架吊运至工具过跨平车上时，由于机架下落时将扶昭亮这面（东面）的吊具压死，周轧机架下部将吊具上插销压住且脱不了钩，靠外侧钢丝绳已脱钩，扶昭亮便指挥行车将靠内侧机架吊起加垫取出吊钩，由于扶昭亮指挥与行车工沟通不到位，行车起的位置偏高，导致机架重心偏移，致使机架从平车上滑落地面，进一步导致平车倾斜脱轨向扶昭亮方向产生惯性位移，扶昭亮躲闪不及，被脱轨平车顶压在小冷床安全栏杆上，造成扶昭亮胸部、颈部严重挤压。现场人员立即拨打衡阳市中医院南院、120急救电话，同时安排行车将平车吊开，中医院南院救护车赶到将扶昭亮送至衡阳市南华新附二医院抢救，经医院全力抢救无效于当晚21时05分死亡。  

　　事故发生后，衡钢公司立即与死者家属协商处理善后事宜。经过协商，双方签订了事故赔偿协议书，一次性赔偿死者家属人民币93万元，现已完全履行到位，家属得到安抚。  

　　三、事故原因及性质  

　　（一）直接原因   

　　违规使用吊具且地面挂钩指挥人员与行车工配合不当，致使钢丝绳插销在起升过程中又挂到吊物机架，致使机架失去平衡，在机架重力的作用下快速推动平车东移，致使扶昭亮躲闪不及，被平车挤压至防护栏杆上。  

　　（二）间接原因   

　　     1.安全操作规程执行不严。720分厂《起重用吊钩、链条的有关规定》其中第6条：“周轧机辊吊运必须采用2根28.5mm钢丝绳双挂四头向下挂住四个机架座上四个吊轮的吊运方式；”第8条：“吊运规范生产工段必须严格遵守执行，由于吊具选择不当行车工必须以拒吊形式杜绝违规带来的隐患；”第11条：“热轧周轧机棍吊运原则上使用6#行车，定径机机架吊运原则上使用4#行车。”此次吊运周轧机机架使用的是4#行车，使用吊具不符合规定，且行车工接到指挥信号后也没有按规定拒吊。  

　　2.现场管理不到位。一是班前对吊运工作起重用吊具没有强调和严格要求，起重挂钩工和行车工为图省事忽视安全操作规程，使用不符合规范要求的吊具；二是现场管理人员对吊运工作重视不够，对吊运过程中的安全巡查出现空挡，没有及时发现违规行为并制止。  

　　3.过跨平车存在设计缺陷。平车防护阻挡位置过低，在平车失去平衡后容易脱离轨道。   

　　4.安全教育不到位。部分作业人员执行规章制度的自觉性差，安全意识淡薄，习惯性违章和麻痹思想严重，危险源辨识能力欠缺，对作业现场存在的危害因素认识不足。     

　　（三）事故性质   

　　经调查认定：这是一起生产安全责任事故。  

　　四、事故责任划分及处理建议  

　　（一）建议免予追究责任的人员   

　　扶昭亮，男，34岁，衡钢公司720分厂作业组长，安全意识淡薄，违规指挥不符合安全规定要求的行车吊具吊运周轧机机架，且指挥信号与行车工配合不当，对事故的发生负有主要责任。鉴于其本人在事故中死亡，建议免予追究责任。  

　　（二）建议给予公司内部处理的人员   

　　1.欧美秀，衡钢公司720分厂行车工。未严格执行行车工安全操作规程，当接到吊运周轧机机架信号时，因4#行车吊具不符合而没有提出异议拒吊，对事故的发生负有重要责任，建议由衡钢公司按内部管理制度给予处理。  

　　2.胡磊，衡钢公司720分厂作业班长。此次协助周轧机机架吊运工作，当发现行车吊具不符合要求时，没有采取有效措施制止并报告，对事故的发生负有责任，建议给予行政警告处分。  

　　3.刘宇健，衡钢公司720分厂热轧工段段长。对吊运周轧机机架作业重视不够，吊运现场安全督促检查不到位，对违规使用吊具的行为未能及时发现并制止，对事故的发生负有重要管理责任，建议给予行政记过处分。  

　　4.邓黎明，衡钢公司720分厂安全员。对吊运周轧机机架作业重视不够，吊运现场安全巡查不到位，对违规使用吊具的行为未能及时发现并制止，对事故发生负有重要监管责任，建议给予行政记过处分。  

　　5.朱智禄，衡钢公司720分厂副厂长。未严格督促检查生产工段安全制度的执行情况，及时消除事故隐患，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。  

　　6.李红卫，衡钢公司720分厂厂长。对公司的安全管理制度未认真落实，未严格督促安全管理人员加强现场管理，强化安全规程的执行，致使现场吊运作业放松要求，违规操作，安全检查、巡查不到位，对事故的发生负有领导责任，建议给予行政警告处分。  

　　7.何其安，衡钢公司安环部安全员，负责720分厂的安全监管。对720分厂安全规章制度的执行情况督促检查不到位，对事故的发生负有重要监管责任，建议给予行政警告处分。  

　　8.李成河，衡钢公司安环部安全科科长。未严格督促监管人员和生产单位加强现场管理，强化制度落实，对事故的发生负有重要监管责任，建议给予行政警告处分。  

　　（二）建议给予行政处罚的单位和个人   

　　1.衡阳华菱钢管有限公司。对720分厂的安全生产工作督促检查不到位，作业现场吊运安全规程执行不严，违规操作，现场监督管理缺位，未及时消除事故隐患；安全教育不到位，部分员工安全意识淡薄，思想麻痹，遵规守纪意识差，对事故的发生负有重要责任。建议由衡阳市安监局根据相关法律的规定，给予衡阳华菱钢管有限公司行政处罚。  

　　2.李红卫，衡钢公司720分厂厂长。对公司的安全管理制度未认真落实，未严格督促安全管理人员加强现场管理，强化安全规程的执行，致使现场吊运作业放松要求，违规操作，安全检查、巡查不到位，对事故的发生负有重要领导责任，建议由衡阳市安监局根据相关法律的规定，对其给予罚款的行政处罚。  

　　五、事故防范措施  

　　（一）深刻吸取事故教训   

　　衡钢公司要深刻吸取事故教训，严守安全红线，加强企业主体责任意识，举一反三，严格落实“四不放过”原则，认真排查隐患加强整改，杜绝类似事故的发生。  

　　（二）加强安全管理和制度落实   

　　衡钢公司应强化安全责任落实，安全管理人员要认真履行职责，查找安全漏洞，强化工段、班组的安全管理，根据本单位大型设备多、物件重的特点，特别是吊运环节，要严格执行起重挂钩工、行车工和起重吊具的安全规定，加强吊运过程中的监督巡查，同时发挥互相监护的作用，使安全制度真正落到实处。发现违规行为要加大处罚力度，使习惯性的违章行为得到有效纠正，自觉遵守。  

　　（三）深化安全教育培训   

　　衡钢公司应加强安全教育和培训的效果，增强从业人员的安全意识，针对不同的岗位、作业特点，引用不同的事故案例，对在这次事故中暴露出的问题，认真剖析深刻反思，从中汲取教训，有针对性的加强教育培训，进一步提高作业人员的安全意识和事故预防能力，自觉遵守本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未经培训合格的作业人员不得上岗作业。  

　　（四）加强隐患整改   

　　衡钢公司要根据公司生产设备的特点，开展设备安全隐患排查整改，全面辨识和梳理危险源。720分厂工具过跨平车东、西碰头处制作防碰撞防护墩；工具过跨平车下制作防倾翻防护立柱；其他过跨平车处制作防碰撞防护墩，并在小冷床剔废台架上的安全护栏处设置安全警示标志。起重挂钩工和行车工在执行安全规程的前提下，要密切配合，信号准确，确保吊运安全。  

　　（五）衡阳市经信委应切实履行本部门“三定”方案确定的安全生产监管职责，认真分析事故原因，吸取事故教训，督促各企业开展隐患排查治理。同时进一步加强对全市职责范围内企业的安全生产监督管理，督促企业落实安全生产主体责任，严格执行安全作业规程，确保安全生产。 

　　衡阳华菱钢管有限公司应当自接到事故调查报告及其批复的3个月内，将有关责任人员、事故防范和整改措施的落实情况书面报送衡阳市安全生产监督管理局。