2018年6月24日11时20分，湖南省长盛建设有限公司在衡阳市强制隔离戒毒所办公楼二次装修施工时发生一起跌落事故，造成1人死亡，直接经济损失104万元。  

　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）等有关规定，经衡阳市人民政府批准同意，2018年8月22日，由衡阳市安监局牵头，市总工会、市公安局、市住建局、衡南县人民政府等单位组成事故调查组（调查组名单见附件1）。同时邀请衡阳市监委、衡阳市人民检察院派员参加了事故调查工作。  

　　事故调查组通过现场勘察和调查取证，综合分析和反复论证，查明了事故发生经过、原因和性质，分清了事故责任，提出了处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：  

　　一、基本情况   

　　（一）相关单位基本情况   

　　1.湖南省长盛建设有限公司（以下简称长盛公司），成立于1977年6月，由原衡南县第六建筑工程公司改制，属股份制民营企业。地址：衡阳市蒸湘区解放西路88号，注册资本：1.66亿元，经营范围：房屋建筑工程施工40层及以下、各类跨度的房屋建筑工程、高度240米及以下的构筑物、建筑装修装饰工程等，具有建筑工程施工总承包壹级资质、建筑装修装饰工程专业承包壹级资质。该公司内设办公室、质安科等6个科室，现有员工300人，股东12人，法定代表人谢集鑫，总经理周克忠负责公司的日常管理工作。并设立了衡阳市强制隔离戒毒所办公楼装修工程项目部，项目经理何湘黔。  

　　该公司于1977年6月取得衡阳市工商局颁发的企业法人营业执照，统一社会信用代码为914304221853207207；2014年6月取得湖南省住建厅颁发的《安全生产许可证》，证号（湘）JZ安许证字[2005]000303-03(5)号；2016年3月取得湖南省住建厅颁发的《建筑装修装饰工程专业承包壹级资质》证书。公司负责人和安全管理人员以及项目部经理、施工员、安全员均已分别取得湖南省住建厅颁发的建筑施工企业安全管理人员合格证书；该公司证照齐全，均在有效期内。 

　　目前，该公司建立了安全管理机构和管理制度，明确了各级安全生产责任制。组建了衡阳市强制隔离戒毒所办公楼装修工程项目部（以下简称项目部），项目经理为何湘黔。项目部安全管理机构和人员配备齐全，明确了各级安全生产职责，制定了安全责任追究、技术交底、安全教育培训、应急救援预案等制度和各工种安全技术操作规程。但项目部对项目装修施工现场安全管理不到位。  

　　2.衡阳市强制隔离戒毒所（以下简称市强戒所），负责人：屈国原。衡阳市强戒所前身为衡阳市劳动教养管理所，位于衡阳市蒸湘区衡州大道11号，2012年1月升格为正处级单位。2014年4月，经衡阳市委市政府批准，正式更名为衡阳市强制隔离戒毒所。目前全所设13个科室、5个强戒大队、1个特殊病违法犯罪人员隔离管理中心，现有在职民警职工227人，其中民警170人。主要对吸毒违法人员实行强制隔离戒毒，已累计收治戒毒人员近7000人，收治特殊病涉毒人员1000余人，收治人数常年保持在1000人以上，是全省收治人数最多的市州强戒所。  

　　（二）工程概况   

　　衡阳市强戒所整体搬迁二次装修工程，是继该项目主体工程竣工后，按照司法部、省戒毒局关于《戒毒场所》建设标准，对相关区域安防设施、设备进行完善工程项目，二次装修内容主要对办公区的干警职工会议室、视频会议室、党委会议室以及过道的吊顶和监管区域内所有窗户加防护网和隔离门及门禁系统等。该项目经市财政局评审上限值为二次装修工程款486万元，会议室设备及门禁系统184万元。项目经过公开招投标，于2018年4月27日开标，中标施工单位为湖南省长盛建设有限公司，2018年5月31日双方签订了施工合同，并同时施工建设。  

　　（三）签订合同情况   

　　2018年5月31日，市强戒所与长盛公司签订了《衡阳市强制隔离戒毒所整体搬迁办公楼二次装修工程施工合同》，合同开工日期从2018年5月31日至2018年9月11日竣工，工期为100天，合同价款692.9万元。合同自双方签字盖章之日起生效。工程承包范围：办公楼二次装修工程。同时在合同中承包人承诺：在工程施工期内确保工程质量和安全。  

　　二、事故发生经过及抢救报告情况   

　　（一）事故发生经过及抢救情况：2018年6月22日，项目部安排木工班开始对市强戒所办公楼装修项目木工作业。6月24日11时10分，谢培元在一楼大厅站在移动操作架上进行顶部装修作业，因气泵管子长度不够，为了省事，谢培元没有下操作架去移动气泵，而是站在操作架上用力去扯拉气泵管，因气泵管被一根方料缠住，谢培元用力拉扯时身体失去平衡，从操作架上摔倒在地面的电梯口处。在大厅不远处的木工秦大利听到声音，赶过来看到谢培元头部着地躺在地上，头部流血已经昏迷，秦大利立即用电话报告班长何衡南，何衡南立即从办公楼前坪跑到出事地点，并拨打120急救电话，十几分钟后衡南县人民医院的救护人员赶到现场，对谢培元采取了急救措施，谢培元终因伤势过重，经抢救无效当场死亡。  

　　事故发生后，长盛公司项目部立即与死者家属协商处理善后事宜，并签订了事故赔偿协议书，一次性赔偿死者家属104万元，现已完全履行到位，家属得到安抚。  

　　（二）事故报告情况：事故发生后现场管理人员将事故发生情况报告了项目经理何湘黔，何湘黔没有向长盛公司领导报告，也未向当地政府和其他部门以及市强戒所报告。衡阳市安全生产执法支队接到事故举报后，于2018年7月17日在长盛公司会议室对项目经理何湘黔进行了询问，何湘黔态度很坚决地回答在强戒所办公楼装修时没有发生过安全事故，并签字确认，当时公司质安处处长罗恒民、办公室主任易中衡也在场。后经执法支队执法人员查证，7月27日执法支队执法人员再次来到长盛公司，对公司总经理周克忠、质安处处长罗恒民、项目经理何湘黔进行询问，在事实面前长盛公司交代了2018年6月24日在市强戒所办公楼装修时发生事故的经过，属于瞒报事故行为。  

　　三、事故原因及性质   

　　（一）直接原因   

　　死者谢培元安全意识淡薄，违反公司安全管理规定，施工时未佩戴安全帽，未采取安全防护措施，因操作不当不慎从操作架上跌落，造成事故发生。   

　　（二）间接原因   

　　1.现场管理不到位。项目部对施工现场安全管理松懈，安全管理人员未认真履行安全生产管理职责，对公司的安全管理制度和室内装饰装修安全技术交底未认真落实和严格执行。施工人员进入室内装修未按规定佩戴安全帽、工作牌、统一着装的违规行为未得到及时发现和有效制止。   

　　2.安全措施不到位。长盛公司未经常督促检查项目部的安全生产工作，对室内装饰装修项目施工重视不够，要求不严，安全检查流于形式，6月20日，事故发生前，由公司质安部组织对装修施工现场进行了安全检查，检查发现现场装修施工存在的问题并提出了整改措施，其中一项“部分工人没有戴安全帽”，之后公司未采取有效措施督促整改到位。 

　　3.安全教育不到位。长盛公司对项目部的安全管理人员进行了教育培训，但对项目部的施工人员未按规定进行“三级”安全教育培训，并经考核合格后才能上岗。项目部现场管理人员对施工人员只是岗前口头教育，没有让施工人员深入了解安全生产法律法规的要求、劳动纪律的遵守以及施工设备技术性能的使用。人的安全意识决定了安全行为，对施工人员没有进行系统的安全教育培训，施工人员的安全意识没有得到提高，从而对安全管理制度、作业规程以及个人安全防护的要求难以理解，凭经验做事，盲目蛮干，对可能造成的后果认识不足。  

　　（三）事故性质   

　　经调查认定，这是一起瞒报的生产安全责任事故。  

　　四、事故责任划分及处理建议   

　　（一）建议不予追究责任的人员   

　　谢培元，男，47岁，长盛公司市强戒所办公楼装修项目部木工；安全意识淡薄，进入施工现场，未按规定佩戴安全帽和采取安全防护措施，对事故的发生负直接责任，鉴于其本人在事故中死亡，建议不予追究责任。   

　　（二）建议给予公司内部处理的人员   

　　1.何衡南，长盛公司市强戒所办公楼装修项目木工班长。未认真履行现场管理职责，未认真落实安全技术交底，对施工人员的违规行为未采取有效措施制止，对事故的发生负有重要责任，建议由长盛公司按公司内部管理制度给予处理。   

　　2.唐声香，市强戒所办公楼装修项目安全员。负责对施工现场的安全检查，未认真履行安全管理职责，检查发现施工现场的安全问题，处罚不严，督促整改不到位，安全教育不到位。对事故的发生负有重要责任，建议由长盛公司按公司内部管理制度给予处理。   

　　3.何旭升，长盛公司市强戒所办公楼装修项目施工员，未认真督促、检查项目部的施工现场工作，未要求施工班组严格遵守现场安全规定，对事故的发生负有重要责任，建议由长盛公司按公司内部管理制度给予处理。   

　　4.罗恒民，长盛公司质安处处长，负责安全质量管理工作。对项目部落实公司制度情况督促检查不到位，对事故的发生负有重要责任，建议由长盛公司按公司内部管理制度给予处理。   

　　（四）建议给予行政处罚的单位和个人   

　　1.湖南省长盛建设有限公司，未认真贯彻落实安全生产法律法规；未经常督促、检查项目部的安全生产工作，装修施工现场存在的安全问题未及时整改，施工人员违章操作，施工人员未经安全教育培训考核合格上岗，对事故的发生负有重要责任，且事故发生后隐瞒不报，建议由衡阳市安监局根据相关法律的规定，给予湖南省长盛建设有限公司行政处罚。   

　　2.何湘黔，长盛公司市强戒所办公楼装修项目经理。对项目部的装修施工安全督促、检查不到位，对检查发现装修施工人员未戴安全冒的违规行为督促整改不到位，对事故的发生负有重要责任，且事故发生后未向公司报告，对瞒报事故负主要责任，建议由衡阳市安监局根据相关法律的规定，对其给予行政处罚。   

　　3.周克忠，长盛公司总经理，负责公司全面工作。未认真落实企业安全生产主体责任；未经常督促、检查项目部的安全生产工作，未严格督促安全管理人员加强对项目部的安全管理，对事故的发生和瞒报负有重要领导责任，建议由衡阳市安监局根据相关法律的规定，对其给予行政处罚。  

　　五、事故防范和整改措施建议   

　　（一）深刻吸取事故教训   

　　长盛公司要深刻吸取此次事故教训，举一反三，强化红线意识，认真分析事故原因，加强安全生产工作的领导，坚持以人为本，牢固树立安全第一的思想，高度重视项目施工日常安全管理的督促指导，全面掌握安全动态，明确责任，对施工过程中的每一环节都要高度重视，不可麻痹大意，避免类似事故的再次发生。  

　　（二）加强安全责任意识   

　　长盛公司要认真学习领会安全生产相关的法律法规，严格执行生产安全事故上报制度，事故发生后在法律规定的时间内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，不可瞒报、谎报、迟报、漏报。同时要加强公司的安全管理，严格落实安全生产责任制，督促项目部认真执行安全管理制度以及作业规程，加强对施工现场以及班组的检查、巡查力度，发现违章作业行为加大处罚力度，及时防控人的不安全行为和物的不安全状态，使所有作业环境达到符合国家现行的安全生产法律法规和安全操作规范规定的要求，确保生产安全。  

　　（三）加强安全教育培训   

　　长盛公司要督促项目部组织开展对安全管理和施工人员的安全教育培训，按规定要求培训到位。通过教育培训不断提高从业人员的安全意识，保证从事本岗位应当具备的安全生产知识，熟悉有关的安全规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，有效辨识安全风险能力，切实提高预防和自我保护意识，严格遵守劳动纪律，消除麻痹思想。  

　　（四）加强监管   

　　市强戒所要加强对装修施工单位的督促检查，监督指导项目部严格落实装修施工管理规定，严格执行安全技术交底，严格现场监督，加强安全巡查，发现违规行为和安全隐患及时督促项目部加强整改，确保工期安全顺利完成。  

　　湖南省长盛建设有限公司应当自接到事故调查报告及批复的3个月内，将有关责任人员、事故防范和整改措施的落实情况书面报送衡阳市安全生产监督管理局。