2017年10月12日14时10分，衡南县花桥镇黄竹町村黄冲组蔡家皂一封闭钨矿洞发生一起非法盗采钨砂坍塌事故，造成2人死亡，直接经济损失103万。
事故发生后，市委、市政府及安委办领导高度重视，分别作出了重要指示，要求各级政府和相关部门全力做好善后处理和维稳工作。市安监局、衡南县和花桥镇人民政府迅速派员赶赴事故现场组织事故善后处理及维稳工作。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的有关规定，经衡阳市人民政府批准同意，10月17日，由衡阳市安监局牵头组织市监察局、市总工会、市公安局、市国土局、衡南县人民政府等单位组成事故调查组 （调查组名单见附件1），同时邀请衡阳市人民检察院派员参加了事故调查工作。
事故调查组通过现场勘察和各方取证，综合分析和论证，查明了事故发生经过原因和性质，分清了事故责任，提出了处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故矿洞勘察基本情况
事故现场位于衡南县花桥镇黄家町村黄冲组蔡家皂山，山坡的东面为尾砂坝，南面为花桥镇黄家町村黄冲组，北面为山林。在蔡家皂山的东侧有一盗采洞口（编号为2号洞），该洞宽3米，高1.8米，洞口处设有一双页内开铁门，门呈开启状。进入洞内可见地面为泥浆地，道路两侧水槽内有拖拉机行驶遗留的痕迹。延盗采洞由西往东步行约150米处有一岔路口，在路口的石堆处摆设有铁铲等工具，岔路北侧山洞可通往远景钨矿四中段（现已堵塞），岔路往南50米处为案发地点。中心现场地面堆积有颗粒状的尾砂，尾砂上方山体有尾砂塌方形成的空洞。在现场两侧尾砂堆处遗留有头灯一个（开启状）及手套一双，现场东侧靠洞壁处延伸有一条照明线路，地面遗留有撮箕等工具。两名死者遗体已被送往169医院太平间，现场未发现其他异常情况。
（二）事故矿点的形成和开采情况
此矿洞形成于80年代，属于原花桥区办企业叫“联营钨矿”，联营钨矿停止生产废弃后，当地村民和唐振集就去洞内采钨砂出售，后来这种滥采行为被政府制止。然后该矿洞归属于远景钨业，在远景钨业公司的红线范围内，坐落在远景钨业三角潭矿区（现三角潭矿区也已关闭）,由于产质不高，被远景钨业废弃。因为这个洞离唐振集家不远，唐振集在此洞内非法采砂，时间久了，唐振集个人认为这个矿洞应该归他所有。2012年8月由衡南县国土局、衡南县公安局、衡南县安监局、花桥镇人民政府等部门用石头水泥对此洞口进行封闭，刻印“封”字并警示“擅自打开，依法追究”，编号：2号，注名唐振集。2017年8月唐振集通过广西的朋友介绍认识了谢良旭，将此洞承包给谢良旭采（洗）钨砂，并签订了洗砂协议。
9月15日至20日，唐振集和谢良旭各出2500元，由唐振集、文泽富二人用撬杆、铁锤等工具凿开被封堵的洞口，对矿井巷道进行清理，安装照明等非法盗采矿砂前期准备工作。9月27日组织民工（均为谢良旭从广西灌阳县新街镇请来的民工）开始进洞采洗钨砂，使用创子、挖子、斗子、拖拉机、洗砂摇床等采洗设备，10月12日因矿砂坍塌将正在采砂作业的魏春杰、魏道荣二人掩埋，窒息死亡。经调查，每天用拖拉机从矿井内运出矿砂10余车（约10吨），至事故发生时，非法盗采钨砂共100余吨。
（三）签订协议和搭线窃电情况
2017年8月22日，唐振集和谢良旭签订了洗砂协议（唐振集为甲方，谢良旭为乙方），唐振集将该矿洞承包给谢良旭采钨砂，由唐振集提供现有摇床一台，负责提供电源；谢良旭负责其他机械设备和组织人员进行采洗砂，并负责发放工资和购置所需物资，安装电表，按每度1.2元缴费给唐振集。协议约定唐、谢按二八开利润分成，期限暂定三年。唐振集和谢良旭达成协议后，又找到村支书谢桂平，欲利用谢桂平身份为非法采洗钨砂提供“保护”，并口头承诺年底给予一定利润。谢桂平亦在洗砂协议上签字，由谢桂平负责协调洗钨砂周边群众关系，洗钨砂剩余的砂子由唐振集处理变卖，谢桂平从中得50%的利润。
凿洞之前，唐振集就私自在离洞口约50米的电杆线路上搭线窃电，并将电表安装在工房的外墙上（洞口上方有一栋废弃简易工房，共三间），一间房内安装有电闸等用电设施。
（四）依法控制涉案人员
2017年10月14日，衡南县公安局以重大劳动安全事故罪立案侦查，同日依法将犯罪嫌疑人唐振集、谢桂平、谢良旭刑事拘留。因犯罪嫌疑人谢良旭犯肾结石、肾积水，市看守所拒收，衡南县公安局依法对其变更强制措施，将其监视居住。
（五）相关政府、职能部门履职情况
1.衡南县国土资源局（以下简称县国土局），根据县人民政府“三定方案”和《湖南省安全生产监督管理职责规定》。其主要职责：负责矿产资源勘查，开采登记审批，依法查处违法勘查、非法开采、超深越界等违法采矿行为，规范矿业开采秩序，承办县政府交办的其他事项。内设：办公室、矿产开发管理股等10个股室；下设：国土资源执法监察大队：各乡镇设有国土资源管理所。县国土局领导及监管人员分工情况：党组书记、局长贺遵元主持局全面工作；党组成员、工会主席胡跃玉分管国土资源执法监察等工作。国土资源执法监察大队（以下简称执法大队），下设5个中队；其主要职责是：查处行政区域内国土资源违法用地、非法采矿、协助相关单位对国土资源违法违规的处理等工作；大队长蒋章军负责执法大队的全面工作；副大队长兼一中队队长胡三中分管花桥、川口等乡镇的执法工作。驻花桥国土管理所主要负责矿产资源开发的动态巡查、打击非法采矿、发现问题及时制止上报等工作，所长为谢仁忠。
衡南县国土局自2014年以来，为严厉整治花桥等重点乡镇非法采（洗）钨砂等违法行为，根据县政府对矿山秩序综合整治专项行动实施方案明确的职责和省、市对国土资源执法监察动态巡查的规定，制定了《国土资源执法监察动态巡查制度实施细则》，实现“发现在初始，制止在萌芽，消除在基层”。并每年开展一次“打非治违”专项行动，打击了一批非法违法采（洗）钨砂人员，但未从根本上解决问题。根据存在的问题，2017年3月8日该局向县政府进行了书面报告，并分别向公安、水利（供电）等部门发出了协办函。
县国土局今年以来，在国土资源管理方面下达了文件，制定了行动方案，采取了措施，建立了台账和动态巡查登记及现场照片。在国庆和党的十九大信访维稳期间，印发了文件，召开了会议，提出了要求。坐落在花桥镇已废弃封闭的矿洞有9个，分别进行了编号，事故发生矿洞（2号洞）最近一次镇政府组织的联合检查在2017年8月9日，未发现有异常。9月28日、10月10日镇政府组织联合检查都未到2号矿洞及周边进行巡查，国土所所长谢仁忠参加。县国土执法监察大队副大队长兼一中队队长胡三中和局安管办主任罗利民等人到川口进行执法检查，只听取了远景钨业公司的情况汇报，没有到花桥镇和2号矿洞及周边进行实地巡查。
2.衡南县花桥镇政府：花桥镇政府班子成员分工情况：邱清毅镇长，主持党政全面工作；刘斌党委委员、副书记，分管党建、教育、扶贫等工作，联系黄竹町村；李桂荣主任科员，分管国土、环保、企业等工作；刘庭健党委委员，分管政法工作，牵头组织镇域范围内的打非治违等工作；依据有关法律法规规定和《湖南省安全生产监督管理职责规定》，镇政府的主要职责是：加强对全镇安全生产工作的领导，组织、督促、支持各有关部门依法履行安全生产监督管理职责，负责组织打击非法违法生产等行为。
镇政府组织督促安全生产工作和打非治违情况；镇政府制订了安全生产各项制度，明确了年度目标管理，建立了安全生产责任制，成立了各村安全生产信息联络员；近来由于矿产品价格上涨，受到利益驱动，花桥镇和川口片区非法采（洗）钨砂行为有所抬头，为彻底遏制非法开采行为。今年7月镇政府及相关部门和远景钨业参与了县政府组织的“打非治违”整治行动，并由国土部门下达了责令停止违法行为通知书。为了国庆和党的十九大维稳工作，镇政府召开了联村干部，村支部书记，各站所、镇属各单位会议，强调了维稳和安全生产等各项工作，加强所属区域内的管理，发现问题及时报告。并组织国土所、安监站、派出所等部门进行了执法检查。2017年9月28日、10月10日由镇负责政法工作的刘庭健带队，主要巡查黄竹町村范围内的废弃洞，由于山路难行，加之（1、2、3号洞）已严密封闭，又属于远景钨业公司红线内，且未接到其护矿队的报告，故未继续上行到2号矿洞及周边进行排查，致使2号矿洞的非法盗采（洗）钨砂行为未得到及时发现并打击。
3.衡南县水利电力有限责任公司（以下简称水利电力公司）。该公司属于衡南县水利局下属单位，下设供电所，川口供电所负责川口片区供电管理，主要职责是对辖区内线路安全隐患排查，各台区的故障检修，收取电费，发现偷电窃电行为及时报告等，所长为文小春，全所共15人，管理48个台区，花桥镇黄竹町村黄冲、盘冲两个组的用电属于其中的黄冲变台区。该所曾多次参与了国土、安监、派出所等部门组织的联合执法行动，对发现非法采矿搭线窃电行为进行了打击。2017年9月26日公司召开会议，要求各供电所对辖区各台区排查安全隐患，防止偷电窃电行为，确保用电安全。9月30日，所长文小春等人巡查到黄冲变台区，站在山上用眼睛巡视了周边情况，没有发现有搭线窃电行为，也没有下到2号矿洞及周边巡查。
4.衡阳远景钨业有限责任公司（以下简称远景钨业）。远景钨业保卫部并设有护矿队，保卫副部长为肖桂明，分管保卫部的副总经理为石志忠。保卫部负责公司的正常生产秩序，防止和打击矿区内的偷盗采矿行为，事故矿（2号矿洞）在远景钨业红线范围内，离三角潭矿区约700米。公司多次参加了花桥镇政府及国土所召开的整治非法盗采的会议，并参与了县政府组织的打击非法采矿行为开展的联合执法行动。10月9日上午，肖桂明带领护矿队人员在矿区巡查时发现唐振集等人员在工棚里洗砂，就问唐振集矿砂是从哪里来的，唐振集说：“矿砂是从外面捡来的。”肖桂明就要求唐振集不要生产，然后就离开了，也未到2号洞口查看。之后对发现唐振集非法采（洗）钨砂行为未向花桥镇政府和相关部门报告。
(六) 黄竹町村支部书记谢桂平基本情况
谢桂平，男，43岁，中共党员，2008年开始担任黄竹町村支部书记，2017年4月由花桥镇政府确定为黄竹町村（小三角潭矿区）安全生产责任人。2017年8月22日，经唐振集劝说，谢桂平亦在洗砂协议上甲方签字，参与唐振集等人的非法开采钨砂活动，利用村支书的影响力负责协调洗钨砂周边群众关系，洗钨砂剩余的砂子由唐振集处理变卖，谢桂平从中获得50%的利润。
二、事故发生经过及救援处置情况
2017年10月12日8时，承包人谢良旭组织谢敦亮、文泽富、邓运林、魏道荣、魏春杰、唐振集共7人，还雇用了一台拖拉机，司机叫颜小华，来到2号钨砂洞进行采（运）砂、洗砂作业。下午约13时魏道荣、魏春杰进到2号洞150米处用铁铲将原来的废砂装上拖拉机，由司机颜小华运出，装运一车约30分钟，其他5人在离洞口300米的洗砂棚洗砂，当颜小华卸完矿砂返回洞内时，没有看到魏道荣、魏春杰2人，只看到一堆砂子，颜小华估计两人被坍塌下来的砂子掩埋了，就赶出来叫人（约20分钟），谢良旭带着外面的5人进洞救人，他们用手扒开废砂，扒了几分钟魏道荣被救了出来，继续扒了约30分钟魏春杰被找到，他们分别对两人做了人工呼吸，直到两人身体已经冰冷，确认已经死亡。之后谢良旭、唐振集几人协商私下解决，把尸体运回广西去，由于协商未达成一致，谢敦亮于12日23时 40分拨打110电话报警。
衡南县花桥派出所接到报警后，向花桥镇领导报告。花桥镇安排分管政法工作的领导带领派出所干警立即赶往现场，并向县政府相关领导报告。县政府领导接到报告后高度重视，指示县国土、安监、公安等部门立即赶赴现场指导救援、核实情况。相关部门于13日凌晨1时40分左右到达现场，确认两人死亡后，将死者尸体运往衡阳市169医院太平间，并对现场进行封锁保护，稳控相关人员。县政府办于13日凌晨5时23分电话报告市政府办，之后进行了书面报告。
10月13日上午，县长李军召集相关县级领导以及县政府办、公安、维稳、安监等部门负责人，紧急研究部署处置工作，成立现场勘查组、善后处置组、信访维稳组、舆情管控组、责任追究组全面开展工作。要求立即启动问责程序，从快从重处理相关责任人员；积极稳妥开展善后处置，做好家属、周边群众及相关人员的稳控工作；切实强化舆论管控，加强正面引导，及时准确公开处置情况；依法对唐振集、谢良旭等涉案人员进行严厉查处打击。立即在全县范围内开展非煤矿山集中整治和非法盗采专项打击行动。
10月13日23时，死者家属到达花桥镇。县维稳办立即牵头组织公安、安监、花桥镇及双方亲属开展协商处置，于14日凌晨5时达成一致意见，分别赔偿死者魏道荣家属50万元、魏春杰家属53万元，由谢良旭、唐振集、谢桂平各承担三分之一。14日下午，谢良旭、唐振集、谢桂平承担的赔偿款已筹集到位。于15日9时与当事人签订了调解协议书；死者尸体于当日上午送往衡阳市殡仪馆火化，善后赔偿已全部履行到位，家属情绪平稳，有效控制了社会影响。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
花桥镇黄竹町村黄冲组蔡家皂矿洞（2号洞），因废弃已久，巷道顶部已形成松砂，唐振集、谢良旭等人受利益驱动，擅自凿开被封堵矿洞盗采钨砂，在未进行安全隐患排查采取支护和有效防护措施的情况下，导致魏道荣、魏春杰2人在洞内采砂时，顶部松砂坍塌，造成事故发生。
（二）间接原因
1.唐振集、谢良旭等人受利益驱动铤而走险，法治观念淡薄，对政府已封闭的矿洞采取撬锤等方法非法凿开，对封闭物上的“擅自打开，依法追究”的警示视而不见，为了自己的私利盗采国家矿产资源，非法组织生产。
2.衡南县国土局对花桥镇的盗采（洗）钨砂行为督促打击不力。该局执法监察大队和局安管办人员在花桥镇进行检查时，流于形式，对三角潭区域长期存在的盗采行为，打击后应列入重点隐患排查区域，进行回头看，组织检查时，只听取了远景钨业的情况汇报，未到该区域进行排查。花桥镇国土所未认真落实县国土局对国庆期间安全生产工作的安排部署，未在村级开展经常性的教育活动，村级动态巡查网络失控，联动机制没有发挥有效作用。国土所在动态巡查过程中不认真、不彻底、不深入到每一个矿点，留下了非法盗采隐患。致使非法盗采人员有机可乘，对2号洞的非法盗采行为，未能及时发现和打击。
3.花桥镇政府组织、督促各相关部门“打非治违”工作不到位。一是未深入开展对群众法律法规的宣传教育活动，对村级信息联络员的教育监督失控，村支部书记直接参与盗采活动牟利，在村支书的保护下，隐瞒事实真相导致2号洞的非法盗采行为得以生存，直到事故发生。二是巡查人员对待工作不认真、不彻底，两次巡查都未到发生事故的2号洞，留下了死角。
4.衡南县水利电力公司川口供电所未认真落实公司会议精神，对这一区域搭线窃电行为比较突出的问题没有引起高度重视，组织排查时流于形式，不认真、不彻底，致使唐振集的搭线窃电行为未得到及时发现并制止。
5.远景钨业作为花桥镇政府“打非治违”的组成单位，未认真落实当地政府交给的工作任务。巡查人员发现唐振集等人在洗钨砂时，既未查明钨砂来源，又没巡查 2号洞口情况对这一非法采（洗）钨砂行为未及时制止并向镇政府和相关部门报告，致使非法盗采矿砂行为未遭到打击取缔，酿成事故。
（三）事故性质
经调查认定，这是一起非法盗采钨砂生产经营责任事故。
四、事故责任划分及处理建议
（一）建议不予追究责任的人员
1.魏道荣，广西壮族自治区桂林市灌阳县新街乡叶官村人，在花桥镇黄竹町村黄冲组2号矿洞非法盗采钨砂，对事故的发生负直接责任，鉴于其本人在事故中死亡，建议不予追究责任。
2.魏春杰，广西壮族自治区桂林市灌阳县新街乡叶官村人，在花桥镇黄竹町村黄冲组2号矿洞非法盗采钨砂，对事故的发生负直接责任，鉴于其本人在事故中死亡，建议不予追究责任。
（二）建议给予党纪处分的人员
1.谢桂平，男，43岁，中共党员，衡南县花桥镇黄竹町村支部书记，村安全生产信息联络员，参与唐振集等人的非法开采钨砂活动，对事故的发生负主要责任，建议给予开除党籍处分，免去其村支部书记职务。
2.唐振集，男，65岁，中共党员，衡南县黄竹町村黄冲组人，事故矿洞（2号洞）发包人，将已经封闭的矿洞非法承包给谢良旭，并参与谢良旭的非法盗采钨砂活动，对事故的发生负主要责任，建议给予开除党籍处分。
（三）建议给予政纪处分的人员
1.谢仁忠，中共党员，衡南县国土局花桥国土资源所代所长，主持全面工作，对事故2号矿洞非法采（洗）钨砂行为动态巡查不到位，对事故的发生负重要领导责任，建议给予行政记大过处分，免去其国土所现任职务。
2.胡三中，中共党员，衡南县国土局执法监察大队副大队长兼一中队队长，主管花桥片区国土资源执法监管工作，对事故2号矿洞非法采（洗）钨砂行为执法排查不到位，对事故的发生负重要领导责任，建议给予行政记大过处分，免去其执法监察大队现任职务。
3.蒋章军，中共党员，衡南县国土局执法监察大队大队长，主管国土资源执法监管工作，对非法违法采矿行为督促检查、执法监管不到位，对事故的发生负重要领导责任，建议给予行政记过处分。
4.胡跃玉，中共党员，衡南县国土局党组成员、工会主席，对国土资源动态巡查和执法检查督促不力，对事故的发生负重要领导责任，建议给予行政记过处分。
5.李桂荣，中共党员，衡南县花桥镇政府主任科员，分管国土、环保、企业等工作。对镇域内国土资源动态巡查工作失察，对非法违法盗采行为打击督促不力，对事故的发生负重要领导责任，建议给予行政记过处分，免去其现任职务。
6.刘庭健，中共党员，衡南县花桥镇党委委员，分管政法等工作，牵头组织镇辖区内打击非法违法生产行为。对事故矿洞的非法盗采行为组织排查不到位，对事故的发生负领导责任，建议对其诫勉谈话。
7.刘斌，中共党员，衡南县花桥镇党委委员、副书记。分管党建、教育等工作，联系黄家町村。对村信息联络员的管理教育不到位，致使事故2号矿洞非法采（洗）钨砂行为得不到及时报告，对事故的发生负领导责任，建议对其诫勉谈话。
8.邱清毅，中共党员，衡南县花桥镇镇长，主持全面工作。对镇域内非法违法采矿行为组织的检查督促不力，对事故的发生负领导责任，建议由衡南县人民政府对其警示约谈。
9.文小春，中共党员，衡南县水利电力公司川口供电所（属企业性质）所长，组织排查流于形式，不认真、不彻底，致使唐振集的搭线窃电行为未得到及时发现并制止，对事故的发生负领导责任，建议给予警告处分。
10.肖桂明，中共党员，远景钨业公司保卫部副部长。对唐振集等人的非法采（洗）钨砂行为未及时制止并向镇政府和相关部门报告，对事故的发生负重要责任，建议远景钨业公司党组织给予其党内严重警告处分，免去其保卫部副部长职务。
（四）建议由司法机关依法追究刑事责任的人员
1.谢良旭，男，68岁，广西壮族自治区桂林市灌阳县新街乡三江村人，事故矿洞（2号洞）承包人，非法盗采（洗）钨砂活动，对事故的发生负主要责任，涉嫌重大劳动安全事故罪，2017年10月14日，已被衡南县公安局刑事拘留。建议司法机关依法追究其刑事责任。
2.唐振集，男，65岁，中共党员，衡南县黄竹町村黄冲组人，事故矿洞（2号洞）发包人，将已经封闭的矿洞非法承包给谢良旭，并参与谢良旭的非法盗采钨砂活动，对事故的发生负主要责任，涉嫌重大劳动安全事故罪，2017年10月14日，已被衡南县公安局刑事拘留。建议司法机关依法追究其刑事责任。
3.谢桂平，男，43岁，中共党员，衡南县花桥镇黄竹町村支部书记，村安全生产信息联络员，参与唐振集等人的非法开采钨砂活动，对事故的发生负主要责任，涉嫌重大劳动安全事故罪，2017年10月14日，已被衡南县公安局刑事拘留。建议司法机关依法追究其刑事责任。
（五）责成衡南县花桥镇人民政府向衡南县人民政府做出书面检查。
（六）衡南县对事故责任人依法实施经济处罚。
五、防范和整改措施建议
（一）加大宣传力度，形成“打非治违”浓厚氛围。衡南县、乡（镇）两级政府要大力营造安全生产法制环境和全民守法意识；要强化“谁执法、谁普法，谁监管、谁宣传”的普法责任制度，动员和组织相关部门和乡、村干部走门串户，向群众宣传、宣讲有关安全生产法律法规和安全知识，提高百姓遵法守法的自觉性；要充分利用典型案例，利用电视、报纸、广播、板报等形式在全县掀起一次打非治违的高潮，特别要在重点地区制作永久性的打非标语和警示标志，告知百姓：“矿产国有，盗采犯罪”的法律后果。从根本上治理非法违法生产经营行为，确保长治久安。
（二）明确职责，形成“打非治违”无死角无盲区。衡南县政府要根据川口钨矿矿区实际，建立预防盗采和非法生产经营的联治预防工作制度，对红线范围之内的由远景钨业负责巡查巡视，及时发现报告。红线范围之外的，建立乡镇干部和村干部分区包干的巡视巡查报告制度。配齐岗位人员，明确职责，落实制度，严格督查和考核，使“打非治违”无死角无盲区。
（三）建立长效机制，形成“打非治违”高压态势。衡南县各级党委政府及政府有关部门，要认真吸取此次事故教训，切实增强县、乡两级政府“打非”主体责任意识，按照 “谁执法、谁主管、党政同责、一岗双责、管生产必须管安全”的原则，进一步健全和完善安全生产监管体制机制；组织相关部门认真研究制定切实可行，运作有效的巡视巡查、联合执法“打非”的责任制度；明确打击非法生产经营活动牵头部门和协作部门以及检查考核办法，使“打非”工作制度化、长效化、实效化；相关部门要在政府的统一领导下，按照法定职责和程序及工作制度，认真履职，严格落实巡视巡查、登记报告、现场处置等联防联治制度，对非法盗采行为确保及时发现，露头就打，形成震慑。
衡南县人民政府应当自接到事故调查报告及批复的3个月内，将有关责任人员、事故防范和整改措施的落实情况书面报送衡阳市安全生产监督管理局。
衡南县花桥镇黄竹町村
“10·12”非法采钨坍塌事故调查组
2017年11月6日
