2015年4月17日14时48分，原湖南省衡阳木材厂员工在中纤板车间屋面维修石棉瓦时发生一起高处坠落事故，造成1人死亡,直接经济损失88.88万元。 

　　根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》和衡阳市人民政府办公室《关于生产安全事故调查处理有关问题的通知》等有关规定，经衡阳市人民政府领导批准同意，5月21日，衡阳市安监局牵头组织市监察局、市公安局、市总工会、市国资委、珠晖区安监局等单位组成市政府“4·15”事故调查组（调查组名单见附件1）。同时邀请了衡阳市人民检察院参加事故调查。        

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察和调查取证，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对相关责任者的处理建议和事故防范措施建议。现将调查情况报告如下： 

　　一、基本情况 

　　（一）相关单位基本情况 

　　1、原湖南省衡阳木材厂（以下简称木材厂），始建于1958年，属于国有中二型企业；改制时有职工987人（其中：在职482人，离退休505人）主要产品由竹木胶合板，中密度纤维板、大芯板、家具等。由于多方面原因，企业于2001年全面停产，由生产经营转为租赁经营，2003年启动破产改制程序，2009年8月由市中级人民法院裁定依法破产改制，并由原登记机关办理湖南省衡阳木材厂注销登记手续。2011年12月以“先安置，后处置”方式实施改制，并由衡阳弘湘国有资产经营有限公司（以下简称弘湘公司）、衡阳市林业局、原湖南省衡阳木材厂3方签订了改制工作协议书；2014年8月改制验收合格，同时进行了资产移交；现木材厂破产清算组有留守人员35人，主要是管理维护资产，实施租赁经营。 

　　中纤板车间情况：中纤板车间由木材厂与香港启泰（中国）有限公司合作建设，1997年建成投产，规模为年产中密度纤维板3万立方米，总投资2600万元。2001年企业全面停产后转为租赁，到2008年因资源和市场方面的原因，无人愿意租赁，一直处于闲置状态，由于是一条完整的生产线，短期内无法处置，故一直由清算组管理维护。 

　　2、衡阳弘正国有资产管理有限责任公司（以下简称弘正公司）。成立于2011年12月，住址：衡阳市高新开发区华新大道；公司经市国资委批准，由弘湘公司出资经营管理的机构；注册资本：壹仟万元；经营范围：国有资产接收、托管、代管、维护及运营；通知经营、管理和再投资；企业改制后资产处置变现的前期准备和策划等，法定代表人蒋永忠。 

　　（二）屋面石棉瓦检修情况 

　　中纤板车间建成时间较长，屋面以石棉瓦盖顶，至地面约11米，成人字形，屋面边缘有一排水槽，人可以在水槽内通行，期间屋面经过多次检修，这次是因为屋面石棉瓦有几处下移，雨水进入车间，损坏机器设备，安排了人员检修。 

　　（三）木材厂资产移交情况 

　　依据企业改制政策以及弘湘公司与衡阳市林业局、木材厂签订的企业改制协议，衡阳市林业局、木材厂应当向弘湘公司履行移交改制企业资产的职责和义务。2014年8月，为了加强国有资产的经营管理，经市国资委同意，弘湘公司依法委托弘正公司全权负责接收和管理木材厂移交的企业资产，并签订了资产移交确认书。 

　　（四）安全管理情况 

　　木材厂成立了安全生产管理委员会,厂长唐茂林任主任，该厂属老国有企业，各项安全管理制度比较齐全，制定了各级安全生产责任制，明确了各级安全生产职责，制定了各工种安全操作规程、高处作业安全操作规程、事故应急救援预案等。弘正公司接管木材厂后，根据厂内实际情况，制定了安全生产管理制度（试行），提出了管理要求，并每月组织一次安全检查，排查安全隐患，安全管理体系和安全管理制度正在逐步健全和完善中。 

　　二、事故发生经过及抢救过程 

　　    2015年4月15日上午，木材厂物管部部长梁祚力安排贺爱华维修生产区水沟，上午由于维修水沟任务量不大，贺爱华在工作过程中向物管部梁祚力建议（当时副厂长孙衡生也在场）：下午如果有时间就到中纤板车间房顶检瓦，梁祚力回答并要求说：“可以，但必须叫上我和廖建华或孙衡生一起监护协助，并到电工房拿上保险带、保险绳、安全帽”。当时贺爱华回答说：“可以，下午来拿”。当天下午约2点20分贺爱华未按领导要求自作主张，既未通知上述三人到场，也未按要求到电工房拿保险带、保险绳和安全帽，私自叫上在厂里搞厂区卫生的庞尝桃，两人从车间内的梯子上到房顶，沿屋面边缘的排水槽到达检修处。约下午2点48分，贺爱华未采取任何安全措施，从石棉瓦上慢慢往上爬，爬到一块石棉瓦下滑处（3米），用马钉把石棉瓦抬起来往上推，庞尝桃站在排水槽用木棍把石棉瓦往上顶，突然听到瓦破碎的声音，庞尝桃叫贺爱华赶快抓住横梁，但已来不及了，贺爱华直接从11米高的屋顶掉下，庞尝桃立即返回地面，看到贺爱华躺在地上，已经昏迷，地上没有血迹，庞尝桃立即报告厂领导，厂领导及时拨打了120急救电话，并赶往事故现场，10多分钟后415救护人员赶到现场，经医生检查确认，贺爱华已经死亡。 

　　事故发生后，木材厂立即通知死者家属处理善后事宜。经过协商，双方签订了事故赔偿协议书，一次性赔偿死者家属88.88万元，现已完全履行到位，家属得到安抚。 

　　三、事故原因及性质 

　　（一）直接原因 

　　    死者贺爱华安全意识淡薄，不听从安排，违反高处作业安全操作规定，未采取任何安全措施，进入年久老化的石棉瓦上检修作业，导致石棉瓦破碎而坠落。 

　　（二）间接原因 

　　1、安全管理存在漏洞。木材厂破产改制后，破产清算组只留少数人员留守，留守人员思想情绪不稳定，待遇低，不能安心工作；厂负责人偏重于防火安全，忽视生产安全，管理松懈。未严格落实安全管理制度和安全责任人，对员工要求不严，安全教育培训制度不健全、不落实，安全宣传工作不到位，安全管理人员和员工未经安全教育培训。 

　　     2、安全监管不到位。弘正公司未完全履行安全生产职责，对所属企业、项目部制定的安全管理制度不健全，督促落实不到位。督促检查不经常，不彻底，安全生产检查和隐患排查流于形式，对木材厂安全管理人员和员工未开展安全教育培训督促整改不到位。 

　　3、安全教育不到位。木材厂放松了对留守人员的安全教育和培训，作业人员安全意识不强，服从管理意识差，对危险源的辨识能力差，对石棉瓦存在的危害性认识不足，思想麻痹，盲目自信，存在侥幸心理。 

　　（三）事故性质 

　　经调查认定：这是一起生产安全责任事故。 

　　四、事故责任划分及处理建议 

　　（一）建议不再追究责任的人员 

　　贺爱华，男，52岁，衡阳木材厂留守工作人员，安全意识淡薄，违反高处作业安全操作规定，未采取任何安全措施，进行屋面石棉瓦检修，对“4·15”事故发生负直接责任。鉴于其本人在事故中死亡，建议不再追究责任。 

　　（二）建议给予行政处分的人员 

　　1、梁祚力，衡阳木材厂物业管理部部长，负责厂房的租赁、维修等工作。对员工的安全教育不到位，未及时到作业现场进行监督检查，对贺爱华的违规行为没有及时发现并制止，对“4·15”事故发生负有重要责任，建议给予行政记过处分。 

　　2、孙衡生，衡阳木材厂副厂长，负责安全生产工作。对作业现场的安全督促检查不到位，对“4·15”事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。 

　　（三）建议给予行政处罚的单位和个人 

　　1、原湖南省衡阳木材厂，未完全落实企业主体责任，履行职责不到位，未对安全管理人员和员工开展安全教育培训，对高处作业的违规操作行为未及时发现并制止，对“4·15”事故发生负有重要责任，建议由衡阳市安监局根据相关法律的规定，给予原湖南省衡阳木材厂行政处罚。 

　　2、唐茂林，湖南省衡阳木材厂厂长，负责全面工作。未督促开展本单位的安全教育培训工作，未严格督促加强作业现场的安全管理，对“4·15”事故发生负重要领导责任，建议由衡阳市安监局根据相关法律的规定，给予原衡阳木材厂厂长唐茂林行政处罚。 

　　（三）建议给予问责的人员 

　　1、尤永进，弘正公司总经理，负责公司的全面工作。对接管木材厂后的安全生产工作重视不够，未及时研究部署针对木材厂改制后的实际情况，督促相关部门指导木材厂健全各项安全制度和制定教育培训计划，开展安全教育，明确责任，抓好落实，对“4·15”事故发生负领导责任，建议对其诫勉谈话。 

　　2、蒋永忠，弘正公司董事长。对接管木材厂后的安全生产工作重视不够，未及时研究部署针对木材厂改制后的实际情况，督促相关部门指导木材厂健全各项安全制度和制定教育培训计划，开展安全教育，明确责任，抓好落实，对“4·15”事故发生负领导责任，建议对其诫勉谈话。 

　　五、事故防范和整改措施建议 

　　（一）深刻吸取事故教训 

　　衡阳木材厂应深刻吸取“4·15”事故教训，强化红线意识，举一反三，全面开展安全隐患排查及安全教育培训工作，提高员工安全意识，消除各类事故隐患，防止同类事故的再次发生。 

　　（二）安全教育培训措施 

　　 衡阳木材厂应健全安全教育培训制度，并认真落实，组织安全管理人员和员工开展安全教育和培训工作，以事故案例进行警示教育，深刻吸取事故教训，并经考核合格。让员工熟知必要的安全生产知识，切实提高安全意识和事故预防能力，危险岗位的危害辨识能力，未经教育培训考核合格的从业人员不得上岗作业。 

　　（三）加强安全管理和隐患整改 

　　 衡阳木材厂要全面落实企业主体责任，认真履行安全生产职责，全面落实各项制度，培养安全管理人员的管理能力，强化安全责任心，经常督促、检查各租赁单位的安全生产情况，严格执行安全管理制度和各岗位操作规程，特别是高空作业规定，纠正习惯性的违章操作，树立作业人员的安全红线意识。同时加强安全隐患排查，全面辨识和梳理危险源，高度重视对闲置厂房安全隐患的排查和整改，确保安全。 

　　（四）加强行业监管 

　　弘正公司接管木材厂后要认真履行职责，按照管经营必须管安全的要求，成立专门的安全管理部门，明确安全管理人员，建立健全安全生产目标管理责任制，加强对下属企业的安全监管，经常督促检查下属企业特别是木材厂各项制度落实到位情况，针对木材厂的现状，分析原因，制定切实可行的管理办法，不断健全安全管理体系，完善各项管理制度，监督企业抓好落实。 

　　     原湖南省衡阳木材厂应当自接到事故调查报告及其批复的3个月内，将有关责任人员和单位的处理情况、事故防范和整改措施的落实情况书面报送衡阳市安全生产监督管理局。 

　　                                    

　　  

　　                                                                                       原湖南省衡阳木材厂 

                                                                                      “4·15”高处坠落事故调查组 

　　                                                                                          2015年6月6日