2015年4月17日10时05分，湖南金水塘矿业有限责任公司红旗坑工区十中段耙渣机吊放过程中联接钢丝绳断裂致使耙渣机滑落发生一起物体打击事故，直接经济损失85.6万元。 

　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关法律法规和衡阳市人民政府办公室《关于生产安全事故调查处理有关问题的通知》的有关规定，经衡阳市人民政府领导批准同意，4月20日，由衡阳市安监局牵头组织市监察局、市总工会、市公安局、祁东县安监局等单位组成市政府“4·17”事故调查组（调查组名单见附件1），同时邀请衡阳市人民检察院派员参加了事故调查工作。 

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察和调查取证，综合分析和反复论证，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对相关责任者的处理建议和事故防范措施建议。现将调查情况报告如下： 

　　一、基本情况 

　　（一）相关单位基本情况 

　　1、湖南金水塘矿业有限责任公司（以下简称金水塘矿业公司），是原衡阳市清水塘铅锌矿改制后，由湖南黄金集团重组成立的有限责任公司。湖南黄金集团出资6219万元，持有新公司88%的股权，衡阳市国有资产监督管理委员会出资848万元，持有新公司12%的股权。公司坐落在衡阳市祁东县官家嘴镇兰田村，矿区面积16平方公里，设有二个采矿工区，一个选矿厂，十五个部室、中心。是一家铅矿、锌矿地下开采，日处理铅锌原矿500吨的采选联合矿山企业，注册资本7067万元，现有员工502人，法定代表人黄才华。 

　　2、祁东县百姓人力资源服务有限公司（以下简称百姓人力资源公司），为衡阳市百姓人力资源服务有限责任公司分公司之一。2013年10月在祁东县工商局登记成立，坐落在祁东县洪桥镇沿江西路141号，是一家专业从事劳务派遣、人事代理、职业就业培训、劳务业务承包等创新型服务机构，注册资本200万元，法定代表人刘利民。 

　　2013年10月30日，百姓人力资源公司与金水塘矿业公司签订了《劳务派遣用工合作协议书》，主要从事井下采掘岗位，并明确了双方的权利和义务。百姓人力资源公司负责组织对被派遣员工进行派遣前的入职培训（政治思想、职业道德、业务技术、劳动安全卫生及有关规章制度等），对被派遣员工在生产作业过程中发生的安全事故不承担责任；金水塘矿业公司负责对派遣员工的“三级”安全教育培训，并实行了培训登记和考核，如实告知了规章制度及生产作业环境情况。 

　　（二）红旗坑工区及十一中段作业点情况 

　　红旗坑工区共有11个中段，生产小组23个，辅助班组7个，日处理铅锌原矿200吨，现有人员180人，其中主任1名，副主任3名，安全值班长8名，工区主任为唐江威。红旗坑工区十一中段掘进巷，由韦日宁、韦日阳、韦日朋三人小组负责，利用一台耙渣机掘进作业。 

　　（三）耙渣机的组成及维修吊放情况 

　　该机主要由固定楔、尾轮、耙斗、台车、绞车、操纵机构、导向轮、料槽（进料槽、中间槽、卸料槽）、风动系统以及电气部分组成（长为5.7米，宽2米，高1.75米），总重量2.5吨。用在岩巷掘进中，配以1立方米矿车或箕斗进行装载作业，具有装岩效益高，提高掘进速度，实现巷道机械化的一种主要设备。2015年4月11日该机出现故障需要维修，14日从井内吊出至16日修理好，试机正常，16日晚吊放到井下十中段。17日约10时在吊放到十一中段（约80米）掘进面的过程中耙渣机联接卷扬机箕斗的钢丝绳（15米）断裂造成事故。 

　　（四）当天派班及安全管理情况 

　　2015年4月17日上午8时，出渣小组长韦日宁向工区主任唐江威请求要吊装耙渣机，随后唐江威将此事告诉了值班调度员唐华山，唐华山立即作出了派班指令，安排钳工组肖小龙、王和平到四号斜井七中段维修叉道，9号斜井安装耙渣机及焊斗（肖小龙、王和平下井后先在七中段维修叉道），卷扬组胡超到9号斜井卷岩石；此段的现场管理由值班长王国军负责；工区带班下井领导为安全副主任宁永红；公司领导在两个工区单、双日轮日带班，垱头冲工区为单日，红旗坑工区为双日，事故发生在单日。 

　　（五）公司安全管理情况 

　　金水塘矿业公司设立了安全生产管理机构，安全管理制度比较齐全，明确了各级安全生产责任制。有安全管理制度、领导带班下井制度，安全生产责任追究办法等；明确了总经理、安全生产副总经理、安环部长、专职安全员、工区主任、作业组长安全生产职责，制定了技术交底、应急救援预案、安全教育培训制度；完善了井下各工种安全技术操作规程，并保障了安全生产投入。但该公司对安全管理制度的落实和作业人员的管理上应该加强，井上井下的信息联络有待完善。 

　　二、事故发生经过及抢救情况 

　　    2015年4月17日上午8时，红旗坑工区井下出渣工韦日宁、韦日阳、韦日朋三人在井口进行班前安全会和入井登记后步行到十中段9号斜井码头门等待吊装耙渣机，三人到达作业点后，为了节约时间韦日宁、韦日朋两人到斜井下约80米处排水。当水泵上水后，韦日朋留在斜井安全硐室排水，韦日宁上到十中段码头门见技术人员还没有到，韦日宁打电话向地面蒋主任询问，得到相关人员8时20分就已下井的答复后，又等了约30分钟还没有人员到来，韦日宁同韦日阳开始绑扎固定耙渣机。当班值班长王国军下井从事安全检查工作，在完成10中段11号脉作业点安全检查后，约9点50分看到韦日宁、韦日阳正在把耙渣机绑扎固定在矿车架上，王国军便叮嘱他们，我先到9号脉作业点面检查后再来，你们等我来再吊放。王国军离开后，约10时03分卷扬工胡超到现场并做准备工作。韦日宁、韦日阳见卷扬工已到就直接把耙渣机推入斜井（下滑约2米），联接到卷扬机箕斗的钢丝绳余绳未拉紧受力，因向下的惯性和冲击力加上耙渣机的重力导致钢丝绳拉直后突然断裂，耙渣机整体沿斜井轨道滑落撞到来不及躲避的韦日朋身上。韦日宁、韦日阳立即下去看耙渣机撞坏没有，在排水处看到韦日朋躺在地上，韦日宁将韦日朋抱起，发现韦日朋已没有知觉，头部、全身都有伤。韦日宁一人上到10中段用电话报告工区调度室（约10时10分），10中段附近当班人员立即展开了现场营救工作，公司接到报告后，立即启动救援应急预案，组织医务人员赶赴井下参与营救，韦日朋被施救出井后，送祁东县中医院抢救无效身亡。 

　　事故发生后，金水塘矿业公司立即与死者家属协商处理善后事宜，经过协商，双方签订了事故赔偿协议书，一次性赔偿死者家属85.6万元，现已完全履行到位，家属得到了安抚，公司人员情绪稳定。 

　　    三、事故原因及性质 

　　（一）直接原因 

　　    耙渣机吊装联接到卷扬机箕斗的钢丝绳余绳未拉紧受力，耙渣机下放时冲击力过大导致钢丝绳断裂致使耙渣机滑落，导致事故发生。 

　　   （二）间接原因 

　　1、违规操作。韦日宁、韦日阳、韦日朋三人虽然接受了岗前培训，也知道要在安全人员在场的情况下才能搬运电耙的规定，但由于班组的安全教育制度落实不严，用他们自己的话说：只想多挣钱，在安全上没想那么多。因此为了赶工，在电工和绞车工未到位的情况下，严禁上下同时混合作业和斜井下放超重物料吊装作业等相关规定，擅自违章作业，导致事故发生。 

　　 2、执行制度不严，劳动纪律松弛。隐患排查不认真不细致，只重视大常规性的隐患排查整治，面对象纲丝绳这样的设施器材没有进行经常性的检验检测，从而留下了事故隐患。其次，作业调度劳务派遣工管理不严，在调度员唐华山向钳工、电工、卷扬工下达派工单之后，至于他们何时到达作业地点，既无交代，也无规定，任由他们自己掌握，正是由于钳工、电工、卷扬工迟迟未到，致使韦日宁三人等待不耐烦，擅自冒险作业。 

　　3、现场监管不到位，班组建设有短板。班组执行安全教育制度不严，经常性教育提醒缺位，每周一次的安全教育也没有具体的规范和督促检查，员工红线意识不强，劳动纪律涣散。当班值班长当发现有违章操作苗头时没有引起高度重视。 

　　   （三）事故性质 

　　经调查认定，这是一起生产安全责任事故。 

　　四、事故责任划分及处理建议 

　　（一）建议不再追究责任的人员 

　　韦日朋，男，38岁，金水塘矿业公司红旗坑工区出渣工。违反公司《斜井下放物料管理规定》，不在安全硐室内排水，不注意自身安全，对“4·17”事故发生负有重要责任，鉴于其本人在事故中死亡，建议不再追究责任。 

　　（二）建议移送公安机关追究刑事责任的人员 

　　韦日宁，金水塘矿业公司红旗坑工区出渣小组组长，负责耙渣机的操作。违反公司《斜井下放物料管理规定》：“斜井下放物料时，必须严格执行行车不行人、行人不行车和必须要有专人负责指挥和信号联络”的规定。在相关人员未到达的情况下，忽视安全，也未对下方人员进行联络，盲目操作将耙渣机下放，造成严重后果，对“4·17”事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国刑法修正案（六）》刑法第一百三十四条的规定：“在生产、作业中违反有关安全管理的规定”，涉嫌构成犯罪，建议移送公安机关依法立案侦查。 

　　（三）建议给予公司内部处理的人员 

　　韦日阳，金水塘矿业公司红旗坑工区出渣工，协助韦日宁做出渣工作，并协助韦日宁违规下放耙渣机，对“4·17”事故发生负有重要责任，建议由金水塘矿业公司给予辞退。 

　　（六）建议给予行政处分的人员 

　　1、王国军，金水塘矿业公司红旗坑工区值班长，负责包干片区的现场管理。对吊放耙渣机作业点的安全隐患排查及处理不到位，对“4·17”事故发生负有重要责任，建议给予行政撤职处分。 

　　2、宁永红，金水塘矿业公司红旗坑工区安全副主任，当天工区井下带班领导。安全巡查不到位，对耙渣机设备的违规吊放没有及时发现并制止，对“4·17”事故发生负有重要领导责任，建议给予行政撤职处分。 

　　3、谭新华，金水塘矿业公司红旗坑工区副主任，负责井下机电设备的检查、维护、保养等后勤管理工作。负责对各基层单位设备管理工作进行专业指导和监督检查，组织员工及设备管理人员的业务技术培训工作。对耙渣机设备吊放安全督促检查不到位，对耙渣机操作人员的安全教育不到位，对“4·17”事故发生负有重要领导责任，建议给予行政撤职处分。 

　　4、唐江威，金水塘矿业公司红旗坑工区主任，负责工区的全面工作。安全管理不严，对安全管理制度和各工种、耙渣机设备安全操作规定的落实督促检查不到位，对“4·17”事故发生负有重要领导责任，建议给予行政撤职处分。 

　　5、李国新，金水塘矿业公司安环部部长。对工区的安全生产工作监督检查不到位，对制度的落实情况督促不严，对“4·17”事故发生负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。 

　　6、邹立，金水塘矿业公司总经理，安全生产第一责任人。督促检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产作业过程中的不安全行为，对“4·17”事故发生负有领导责任，建议给予行政警告处分。 

　　（五）建议给予行政问责的人员 

　　黄才华，金水塘矿业公司董事长，对本公司安全管理人员教育、监督、管理不严，对作业现场的管理和安全制度的落实要求不严，对“4·17”事故发生负有领导责任，建议由湖南黄金集团有限公司对其诫勉谈话。 

　　（六）给予行政处罚的单位和个人 

　　    1、金水塘矿业公司，未严格督促落实安全生产管理制度，对作业人员安全教育不到位，对耙渣机吊放现场管理缺位，作业人员违规操作，对“4·17”事故发生负有重要责任，建议由衡阳市安监局根据相关法律的规定，给予金水塘矿业公司行政处罚。 

　　    2、贺修和，金水塘矿业公司副总经理，未严格督促安全管理人员加强作业现场的安全监管，对工区的安全生产工作监督检查不到位，对“4·17”事故发生负有重要领导责任，建议由衡阳市安监局根据相关法律规定，给予金水塘矿业公司副总经理贺修和行政处罚。 

　　五、事故防范和整改措施建议 

　　（一）深刻吸取事故教训。金水塘矿业公司要深刻吸取“4·17”事故教训，举一反三，不断强化安全责任落实，强化红线意识，加大对井下各种设备的定期检测检验及日常安全检查，认真落实各项安全管理规章制度，确保生产安全。 

　　   （二）进一步加强安全教育。特别是加强作业一线员工的安全教育，有针对性的深入宣传“安全就是生命，健康就是财富”的理念，“让生命至上”的理念更加深入人心。要建立和完善班组安全学习教育日制度，以班组为单位组织学习相关的企业安全制度和操作规程，经常性开展对照检查，建立好学习教育台账，加强监督检查，让全体员工始终绷紧安全生产这根弦。自觉纠正和抵制违章违规行为。 

　　   （三）切实加强安全管理。一是加强隐患排查整治的力度，加强对矿山机械、设施、设备和各种器材的检验检测，从细微深处查找问题和事故隐患，防止此类问题的再次发生。二是要加强劳动纪律、规章制度和操作规程的执行力度，完善落实奖惩措施，确保制度入脑入心，防止各种管理制度只写在纸上，挂在墙上，一定要落实到行动上。 

　　（四）进一步提高企业安全管理水平。要按照安全生产监管体系，建立责任制度“五落实”，安全管理“五到位”要求，结合本企业的实际，进一步推进公司的标准化建设，全面提升安全生产管理水平，保证企业的本质安全。 

　　湖南金水塘矿业有限责任公司几年来多次发生生产安全事故要切实加强安全管理，如再次发生事故将严格依法予以从重处罚。湖南金水塘矿业有限责任公司自接到事故调查报告及其批复的3个月内，将有关责任人员和单位的处理情况、事故防范和整改措施的落实情况书面报送衡阳市安全生产监督管理局。 

　　  

　　                         

　　                   

　　                                                                               湖南金水塘矿业有限责任公司 

　　                                                                              “4·17”物体打击事故调查组 

　　                                                                                       2015年6月6日