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湖南力泓新材料科技股份有限公司“6·7”窒息事故调查报告
来源:市应急管理局 时间:2020-08-26

湖南力泓新材料科技股份有限公司

6·7”窒息事故调查报告

 

2020671525分,湖南力泓新材料科技股份有限公司硫酸锌生产车间1号置换缸内作业时发生一起窒息事故,造成1人死亡,直接经济损失128万元。

根据《安全生产法》、国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》和衡阳市人民政府办公室《关于生产安全事故调查处理有关问题的通知》等有关规定,经衡阳市人民政府领导批准同意,617日,衡阳市应急局牵头,市公安局、市总工会、松木经开区管委会等单位组成市政府“6·7”事故调查组。事故调查组聘请了有关专家,同时邀请衡阳市纪委监委参加了事故调查工作。

事故调查组按照四不放过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效原则,通过现场勘察、调查取证和综合分析,查明了事故发生经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故单位基本情况

湖南力泓新材料科技有限公司(以下简称力泓公司)。成立于20113月,坐落于湖南衡阳市松木经济开发区。注册资金:1600万元;经营范围:主要从事新材料研发:硫酸锌及系列产品、化工产品(不含危险品)的生产与销售等;公司设有技术开发部,生产部,安环部、硫酸锌车间等,公司现有员工89人,属民营企业,法定代表人为张立军。

该公司于20166月取得衡阳市工商行政管理局颁发的企业法人营业执照,统一社会信用代码为9143040057029723XC;公司负责人、安全管理人员均已取得安全培训合格证,并在有效期内。

硫酸锌车间及生产情况:主要从事硫酸锌系列产品及贵重金属综合回收生产。其工艺生产将含锌、镉的冶炼废渣用硫酸浸取,经压滤后制得含镉的硫酸锌溶液;再用锌粉作为还原剂,把硫酸锌溶液中的离子还原成单质镉析出,经压滤后,制得硫酸锌溶液和含镉废渣,再把含镉废渣压缩成块出售。车间现有人员40人,分两个班组倒班,车间主任为朱志喜。

镉回收工序主要设备有2反应缸、2台板框压滤机2台压饼机。反应缸规格为直径3米,高度约2.4米,缸内安装了加热用的蒸汽盘管和带有上下双叶片的搅拌,反应缸未安装进料液位计及自动联锁装置,进料时由操作工通过人孔观察缸内液位而停泵。

(二)事故现场勘查及调查分析情况

1、经现场勘查:事发的1号置换缸顶部为不可拆卸的钢板平面结构,开有一个600×600mm的观察孔,观察孔敞开,顶部正中心位置有一个用于搅拌缸内介质的由电动机带动的垂直式搅拌装置;中部为圆柱形,下部为圆锥形,圆锥形的正底部安装有一个用法兰封堵的排放口;置换缸前的平台完好,护栏完好。在实施救援的过程中,底部排放口的法兰已拆开,顶部的钢板观察孔侧的钢板已被切割出一个大口,缸内的液体介质已被放干。

 

图为1号置换缸已切开口的缸顶部

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2、调查分析情况:事故当天公司工作安排是正常的生产过程,没有安排对1号置换缸内部进行清理或整修工作,1号、2号置换缸也处于正常的交替生产环节,但从事置换岗位的朱春峰为了保证1号置换缸接下来的正常工作,在没有向公司及车间领导报告、也未采取任何安全措施的情况下,将一根简易的钢制楼梯悬挂在观察孔边缘,并通过钢梯下至1号置换缸内部清理缸内的积存物。但因1号缸内部是受限空间,且不能形成上、下部空气对流,缸内严重缺氧,导致朱春峰在缸内缺氧窒息,而当时又没有被其他作业人员及时发现,错失了最佳的救援时机,最终在1号置换缸内因缺氧而窒息死亡。

(三)公司安全管理情况

力泓公司成立了安全生产工作领导小组。总经理任组长,安全生产副总经理任副组长,各部门、安全员和车间负责人为成员。公司明确了总经理、生产副总经理、各部门负责人、安全管理人员、车间负责人、班组长安全生产职责和各级安全生产责任制,签订了安全生产责任状。制定了安全生产管理制度、安全管理考核办法、安全教育培训制度和培训计划、以及置换工序岗位安全操作规程等,保障了安全生产投入、制定并实施了生产安全事故应急救援预案等,每月组织安全生产督促检查和隐患排查,及时报告了生产安全事故,积极组织事故救援和善后处理。但该公司安全管理巡查不到位,现场作业人员违反置换工序岗位安全操作规程。

(四)职能部门监管情况

衡阳市松木经开区应急局。负责对力泓公司的安全监管,执法人员不定期对力泓公司进行安全检查,对检查发现的问题及时要求公司进行整改。教育督促公司加强作业现场安全管理,防止作业人员违规操作。

二、事故发生经过及抢救过程

1、事故发生经过:2020677时许,硫酸锌车间主任安排置换岗位操作人员,朱春峰负责反应缸,谭国宗负责转料、冯加华负责压饼,由车间调度员张兴运组织班前会后开始上岗作业。约1530分,清洁工祝玉应在原料库路段发现置换岗位区域有溶液往公路上流,立即向置换岗位和转料岗位人员呼喊。谭国宗听到呼喊声后,发现液体是从置换缸平台上溢流下来,大声喊朱春峰,在没有听到回应后,便上到平台查看,发现液体是从2号置换缸中溢流出来。谭国宗赶紧走下平台,跑到生产部办公室报告。生产调度员张兴运接到谭国宗的报告后,与谭国宗一起跑到现场,看到液体从2号置换缸检查孔溢出,检查发现缸内的搅拌装置是停止的,进料阀是打开的,张兴运立即将进料阀关闭,然后再检查1号置换缸,发现进料阀是关闭的,缸内的搅拌装置也是停止的,估计里面没有液,就打电话给朱春峰,朱春峰没接电话,就与谭国宗一起走下操作平台,找到压饼工冯加华请他帮忙,准备将2号置换缸内的液体转一部分到1号置换缸内去。约1545分,张兴运拿手电检查1号置换缸内是否有结块和积料时,发现1号置换缸的检查孔上悬挂有一根钢制简易楼梯,用手电照亮1号置换缸内,发现朱春峰趴在缸内底部,在呼喊没有反应后,立即向公司领导报告。

2、事故救援情况:约1550分,公司总经理张立军接到报告后,带领公司相关人员第一时间赶到事发现场,并用手电照亮1号置换缸内察看情况,发现朱春峰身体左侧倒在1号置换缸底部,缸的底部有少量积液,朱春峰左大腿和腰部浸在浆液中,头部有外伤,左手戴着乳胶手套,右手乳胶手套掉一边。位于1号置换缸顶的四方形观察孔靠搅拌一侧悬挂一根用圆钢焊接的可移动的简易楼梯,梯子上粘满浆液。众人在呼喊朱春峰没有反应后,考虑到置换缸内为受限空间,在没有采取安全防护措施的情况下直接下去救援有一定安全风险,总经理张立军决定立即启动应急预案,进行事故二级响应。成立应急救援指挥部,通知相关人员做好救援准备,同时将事故情况上报松木经开区应急管理局。

松木经开区应急局、市应急局接到报告后,第一时间赶到事故现场指导救援工作,120、公安派出所相继到达现场参与救援。在查看现场并听取力泓公司领导和相关人员汇报后,制定了救援方案,将1号置换缸顶部盖板进口切割,救援人员通过梯子下到缸底将朱春峰救出。因涉及动火作业,市、区两级应急部门立即联系相关专家到现场制定动火方案。经对1号置换缸内气体取样分析、确认缸内无可燃气体后,开始动火切割。将1号置换缸顶部盖板切开,拆除缸内排料管法兰堵板,让缸内形成上下自然通风,经取样分析确认缸内氧含量达到受限空间作业标准要求后,公司救援人员下缸底将朱春峰救出,经公安法医鉴定,朱春峰已经死亡。

事故发生后,力泓公司立即与死者家属协商处理善后事宜。经过协商,双方签订了事故赔偿协议书,一次性赔偿死者家属人民币128万元;现已完全履行到位,家属得到安抚。

三、事故原因及性质

(一)直接原因

作业人员朱春峰在没有采取任何安全措施的情况下擅自违规进入置换缸(受限空间)内部,在严重缺氧的情况下窒息。

(二)间接原因

1、安全管理不到位。力泓公司没有根据置换岗位作业的特点,加强现场作业安全管理,明确小组作业负责人,互相监护,发现违规和不遵守劳动纪律的行为及时制止和报告。公司对置换岗位存在的风险预判不足,现场安全管理力量薄弱,安全巡查不到位,对朱春峰不严守工作岗位导致2号置换缸中料液溢流、没有采取安全防护措施进入1号置换缸内的违规行为没有及时发现并制止

2、安全教育培训不到位。力泓公司未严格落实《安全生产法》第二十五条的规定,对不同岗位的安全生产教育培训内容缺乏针对性,岗位操作技能培训不深入,未如实告知置换缸内存在的安全风险,认真分析进入置换缸内(有限空间)应该存在的几种危害因素,致使作业人员对有限空间内的危害后果认识不足,思想麻痹,存在侥幸心理。

3、应急处置能力不足。力泓公司未根据置换缸(有限空间)加工硫酸锌料液、顶部观察口小、人员进出有难度等设计特点,存在有毒有害气体和缺氧等危害因素,制定切实可行的应急预案,配备急需的救援设备,当事故发生时,应按照预案及时实施救援行动。而不是现场制定施救方案,等待救援。

(三)事故性质

经调查认定:这是一起生产安全责任事故。

四、事故责任划分及处理建议

(一)建议免予追究责任的人员

朱春峰,男,53岁,力泓公司硫酸锌车间置换工。安全意识淡薄,违反置换工序岗位安全操作规程,擅自违规进入1号置换缸内清理作业,对事故发生负有直接责任。鉴于其本人在事故中死亡,建议免予追究责任。

(二)建议由公司内部处理的人员

1、张兴云,力泓公司生产调度员。对作业现场安全监督、安全巡查不到位,对朱春峰违反操作规程的行为未及时发现并制止,对事故发生负有重要监管责任,建议由力泓公司按内部管理制度给予处理。

2、朱志喜,力泓公司硫酸锌车间主任。对现场作业安全管理不严,对置换工序岗位安全操作规程的执行督促不力,组织车间的安全风险评估、危险源辨识工作不到位,对事故发生负有重要管理责任,建议由力泓公司按内部管理制度给予处理。

3、王志军,力泓公司安全员。对作业人员的安全生产教育培训内容缺乏针对性,生产操作技能培训不深入,对作业现场的安全生产状况督促检查不到位,未及时发现和消除现场违规操作行为,对事故发生负有重要监管责任,建议由力泓公司按内部管理制度给予处理。

4、李才发,力泓公司生产部长。未经常督促安全管理人员加强作业现场的安全管理,严格执行作业规程,督促现场作业的安全不到位。对事故发生负有重要管理责任,建议由力泓公司按内部管理制度给予处理。

(二)建议给予行政处罚的单位和个人

湖南力泓新材料科技有限公司。未认真贯彻落实相关安全生产法律法规,安全管理不到位,安全生产工作督促检查不严,未及时消除事故隐患;安全教育培训不深入,对置换岗位的安全风险辨识不清,应对措施不力;现场作业人员安全意识淡薄,违规作业,对事故发生负有重要责任。建议由衡阳市应急局根据相关法律的规定,给予湖南力泓新材料科技有限公司行政处罚。

2、张立军,力泓公司总经理。对本单位的安全生产工作督促检查不力,要求不严。未认真组织分析置换岗位存在的安全风险,及时消除事故隐患,对事故发生负有重要领导责任。建议由衡阳市应急局根据相关法律的规定,对其给予罚款的行政处罚。

五、事故防范和整改措施建议

(一)深刻吸取事故教训

力泓公司要深刻吸取事故教训,举一反三,全面加强安全管理,严守安全红线,认真贯彻落实安全第一、预防为主、综合治理的安全生产方针,严格落实企业安全生产主体责任,按照事故四不放过原则,认真排查安全隐患加强整改,强化作业现场安全管理,坚持召开作业前的班组安全会,建立安全隐患体检卡、动工安全审批卡、应急处置卡,有效防止安全事故的发生。

(二)深化安全教育培训,提升从业人员安全素质

力泓公司应注重安全教育和培训的效果,对各岗位作业人员的培训内容要有针对性。一是加强公司安全生产管理人员的教育培训工作,提升安全管理能力水平。二是教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产管理制度和岗位作业安全操作规程,如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。强化作业人员的安全生产意识,提升作业人员专业技术水平,杜绝三违行为。 

(三)加强风险管控和应急管理

力泓公司要根据本单位生产设备和作业岗位的特点,一是全面辨识和梳理危险源,健全生产安全事故隐患排查治理制度,层层落实安全生产责任制,充实现场作业安全管理力量,明确班组长责任制,增强一线作业安全监护,加大现场作业的安全巡查、检查力度,严查违规操作行为,确保生产作业过程安全、可控。二是要完善《硫酸锌置换缸事故应急预案》,应急预案应突出实用性、可操作性。加强应急救援队伍建设,配备急需救援设备,真抓应急演练,当突发事件发生时,按照预案及时开展有效救援行动,确保能快速有效应对突发事件。

湖南力泓新材料科技有限公司应当自接到事故调查报告及其批复的3个月内,将有关责任人员、事故防范和整改措施的落实情况书面报送衡阳市应急管理局。

 

 

湖南力泓新材料科技有限公司

                             “6·7”窒息事故调查组

                           (衡阳市安委会代盖章)

      2020824

 

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