2020年4月16日9时50分，湖南省新宁县金桥建筑工程有限责任公司在衡东县洣水新城项目24号楼23层作业时发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失125万元。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）等有关规定和湖南省应急厅有关领导批示，经衡阳市人民政府批准，2020年5月20日，由衡阳市应急局牵头，市总工会、市公安局、市住建局、衡东县人民政府等单位组成事故调查组。同时邀请衡阳市纪委监察委派员参加了事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘察、调查取证和综合分析，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）相关单位基本情况

1、湖南省新宁县金桥建筑工程有限责任公司（以下简称新宁县金桥建筑公司），成立于2002年10月14日，地址：新宁县金石镇凝秀社区大兴路 93号；注册资本：肆仟零壹拾万元整；类型：有限责任公司；经营范围：房屋建筑工程施工、市政公用工程施工、钢结构工程施工建筑装修装饰工程施工等，具有建筑工程施工总承包贰级资质。现有员工300人，法定代表人李崇庆。该公司成立了衡东县洣水新城项目部（以下简称项目部），项目经理王芳。

该公司于2002年10月取得新宁县工商局颁发的企业法人营业执照，公司负责人和安全管理人员均已分别取得湖南省住建厅颁发的培训合格证书；施工升降机操作工已取得特种作业操作证。该公司证照齐全，均在有效期内。

2、湖南厚道置业投资有限公司（以下简称厚道置业投资公司），成立于2012年11月30日，地址：衡东县城关镇集金北路；注册资本：捌佰捌拾捌万捌仟捌佰捌拾玖万元整；经营范围：房地产开发经营；具有房地产开发三级资质，法定代表人：陈吉霖。

（二）工程概况

衡东县洣水新城项目，地址：衡东县河西新区，工程为洣水新城19、20、21、22、23、24栋商住楼及北区地下室，总建筑面积：171703.9平方米；地下1层，地上28层，框架剪力墙结构。该工程建设单位：湖南厚道置业投资有限公司；施工单位：湖南省新宁县金桥建筑工程有限责任公司。此次事故发生在24号楼23层，该工程主体已完工，外墙脚手架已拆除，施工升降机主要运送各楼层墙内保温材料和施工人员。

（三）签订合同的情况

2018年7月31日，厚道置业投资公司与新宁县金桥建筑公司签订了《衡东县洣水新城项目建筑施工合同》，工程内容：土建工程和安装预埋等。合同中明确了双方的责任和义务，施工单位在施工过程中确保工程质量和安全。

（四）安全管理情况

新宁县金桥建筑公司成立了以总经理任组长，各部门负责人为成员的安全生产领导小组。公司实行逐级负责、分级管理、现场监督的安全管理体系，推行定期检查与临时检查相结合的管理办法。但在日常安全管理中，公司管理制度在项目部没有完全落到实处，项目部安全管理不严密，责任不实，对人员进出把关不严，对现场安全检查、巡查不到位，新进员工安全教育培训不到位。 

二、事故发生经过及抢救报告情况

（一）、事故发生经过及抢救善后情况：2020年4月16日早上，衡东县洣水新城项目24号楼升降机操作工杨雪娥将该楼栋作业人员分别送至各楼层作业点，约9时20分，升降机将欧年洲（死者）送至23层后，杨雪娥关好23层防护门将升降机降到一楼等待。约9时50分听到上面有呼叫信号，杨雪娥就将升降机往上开，当上升到12至13层之间时突然听到升降机轿厢顶部“呯”的一声巨响，轿厢发生晃动，杨雪娥立即将升降机停在了13层，从操作室窗户往上看发现一只手搭在窗户上方，杨雪娥向施工员王兵报告，王兵开另一台升降机上来察看，看到轿厢顶部匍着一个人，面部朝下，王兵立即拨打了120急救电话，同时向公司领导报告。几分钟后120救护车赶到现场，对欧年洲进行了检查，确认已经死亡，救护人员离开现场，杨雪娥发现死者是她送到23层的那个人，经施工员王兵逐层排查，发现23层的安全门是打开的。

事故发生后，新宁县金桥建筑公司立即与死者家属协商处理善后事宜，并签订了事故赔偿协议书，一次性赔偿死者家属125万元，现已完全履行到位，家属得到安抚。

（二）、事故报告情况：事故发生后，因死者留在了现场，死者家属赶到现场情绪激动加之周围群众围观，造成现场混乱，该公司报告了110请求警方协助，为了及时控制事态发展，妥善处理好善后事宜，忽视了事故上报情况，于4月20日上午向衡东县住建局质安站报告，造成事故迟报。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

24号楼23层电梯口安全门闭锁功能不全，死者欧年洲缺乏安全常识，站在已打开的安全门口，靠近升降机滑道，不慎身体失去平衡，坠落至升降机上升时的轿厢顶部，造成事故发生。

（二）间接原因

1、安全教育培训不到位。公司未认真落实“三级”安全教育培训制度，对安全教育重视不够，存在疏漏。项目部新进员工未经培训上岗作业，对作业场所存在的危害因素辨识能力不足。生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素，严格遵守劳动纪律。

2、安全管理不到位。公司未认真贯彻落实安全生产相关的法律法规，未经常督促项目部严格执行安全管理制度和安全教育培训制度。项目部安全责任落实不到位，安排没有现场作业经验，特别是年轻员工单独作业，没有带班人员监护，留下了安全隐患。

（三）事故性质

经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

四、事故责任划分及处理建议

（一）建议不予追究责任的人员

欧年洲，男，18岁，新宁县金桥建筑公司洣水新城项目部临时工。违规擅自打开通往施工升降机的安全门，不注意自身安全，对事故的发生负直接责任，鉴于其本人在事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）对相关责任人员的处理建议

1、周遵国，项目部墙内保温工程班长。对无现场作业经验的新进人员岗前教育不到位，安全监护不到位，对事故的发生负有重要责任，建议由新宁县金桥建筑公司按公司管理制度给予处理。

2、范茂国，项目部安全员。未认真履行安全管理职责，对班组人员进出把关不严，对新进人员未经培训上岗未巡查发现，对事故的发生负有监管责任。建议由新宁县金桥建筑公司按公司管理制度给予处理。

3、王芳，项目部经理。未认真履行安全管理职责，对项目部的施工安全管理督促不严，对事故的发生负有管理责任。建议由新宁县金桥建筑公司按公司管理制度给予处理。

4、刘显军，新宁县金桥建筑公司副总经理。未认真履行安全管理职责，对项目部的安全管理工作督促检查不到位，对事故的发生负有重要领导责任。建议由新宁县金桥建筑公司按公司管理制度给予处理。

（三）建议给予行政处罚的单位和个人

1、湖南省新宁县金桥建筑工程有限责任公司。未认真贯彻落实安全生产相关法律法规；未经常督促、检查项目部的安全生产工作，及时排查事故隐患，项目部未经培训的作业人员上岗作业，对事故的发生负有重要责任。建议由衡东县应急管理局依据相关法律规定，给予湖南省新宁县金桥建筑工程有限责任公司行政处罚。抄送省级住房和城乡建设部门，对该公司安全生产许可证予以暂扣等处理。

2、李崇庆，新宁县金桥建筑公司法定代表人、董事长，负责公司全面工作。未认真履行安全生产职责，未经常督促检查本单位的安全生产工作，未及时消除事故隐患，对项目部的安全生产工作督促检查不到位，对事故的发生负有重要领导责任。事故发生后未按相关法律规定上报事故情况，造成事故迟报。建议由衡东县应急管理局依据相关法律规定对其给予行政处罚。

五、事故防范和整改措施建议

（一）深刻吸取事故教训，执行“一会三卡”安全管理 

新宁县金桥建筑公司要深刻吸取此次事故教训，举一反三，强化红线意识，认真分析事故原因，加强安全生产工作的领导，坚持以人为本，牢固树立安全第一的思想，高度重视现场施工日常安全管理的督促指导，组织排查各施工场所的安全隐患，加强整改，强化施工现场安全管理，坚持召开作业前的班组安全会，严格交接班制度，建立安全隐患体检卡、动工安全审批卡、应急处置卡，避免类似事故的再次发生。

（二）完善安全生产管理，严厉打击“三违”行为

新宁县金桥建筑公司要认真组织学习领会安全生产相关的法律法规，同时公司要加强对项目部的安全管理，进一步完善安全生产责任制，责任到人，全面掌控安全动态，对施工过程中的每一环节都要高度重视，不可疏忽大意。督促项目部严格执行安全管理制度以及作业规程，加强对作业现场的检查、巡查力度，杜绝“三违”行为，从根本上防控人的不安全行为和物的不安全状态，使所有作业环境达到符合国家现行的安全生产法律法规和安全操作规范规定的要求，确保施工安全。

（三）强化安全教育培训，提升员工安全素质

新宁县金桥建筑公司要认真落实“三级”安全教育培训制度，针对各作业特点制定培训计划，并以此次事故为教材，强化培训效果，建立培训档案，督促班组严格落实岗前教育培训，通过教育培训不断提高从业人员的安全意识，掌握本岗位应当具备的安全生产知识，熟悉有关的安全规章制度和安全操作规程，提升辨识安全风险的能力，切实提高预防和自我保护意识，自觉遵章守纪，消除侥幸心理，未经培训考核合格的从业人员不得上岗作业。

（四）严格事故报告制度，杜绝迟、漏、谎、瞒行为

新宁县金桥建筑公司要认真学习领会安全生产有关的法律法规，发生事故后，在启动应急预案积极组织救援的同时，单位负责人应在1小时内向当地人民政府应急管理部门和住建部门报告事故发生情况，不得迟报、漏报、谎报和隐瞒不报。有关部门接到事故报告后按规定时限逐级上报事故情况。

湖南省新宁县金桥建筑工程有限责任公司自接到事故调查报告及批复的3个月内，将有关责任人员、事故防范和整改措施的落实情况书面报送衡阳市应急管理局、衡东县应急管理局。

 

 

 

衡东县洣水新城项目

“4•16”高处坠落事故调查组

2020年7月29日