2022年衡阳市医疗保障工作总体要求是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九届六中全会以及国、省医疗保障工作会议，全市第十二次党代会精神，坚持稳中求进的工作总基调，牢牢把握医疗保障高质量发展主题，以服务和保障民生为根本，以信息化建设为抓手，持续推动医药价格和医药服务改革，强化基金安全管理运行，提升经办服务质量。全面落实"三高四新"战略定位和使命任务，推进"三强一化"建设，努力打造医保"治理能力提升年"，以优异成绩迎接党的二十大召开。

一、加强党的建设，突出党建引领保障作用

始终突出党建引领、政治统领作用，忠诚捍卫"两个确立"，增强"四个意识"，坚定"四个自信"，做到"两个维护"，严守政治纪律和政治规矩，落实主体责任，全面从严管党治党，强化作风建设，确保全市医疗保障事业发展行稳致远。积极推动党史学习教育常态化长效化，巩固拓展党史学习教育成果，着力解决群众医保"急难愁盼"问题，提高人民群众获得感、幸福感、安全感。

二、强化基金管理，确保医保基金的运行安全

加强对医保基金的运行管理，切实维护好医保基金的运行安全。要强化征缴工作，确保征缴足额到位。今年的目标是：市政府下达的2022年城乡居民578万的征缴任务要100%完成；困难群众要100%参保；全市以常住人口为基数，综合参保率必须达到95%以上。要围绕这个目标确保征缴任务的完成，确保基金征缴足额到位；要科学规范使用好医保基金，对有限的医保基金，必须管好、用好；要摸清家底，科学分析决策；要认真测算，制定预算方案；要加强调度，及时结算清算；要强化审核，严防"跑冒滴漏"；要开源节流，规范经办行为。特别是有拖欠医疗机构费用遗留问题的县市区，更要强化基金的管理，要制定解决遗留问题的计划和方案，逐步化解历史欠账等遗留问题。

三、出台配套政策，提升医保待遇保障水平

全面梳理我市各类医疗保障政策，落实医疗保障待遇清单制度，深入推进全市医保政策统一。逐步健全重特大疾病医疗保险和救助制度，建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，出台《衡阳市职工医保门诊共济实施细则》，将门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担。巩固拓展"两病"门诊用药保障机制，探索长期护理保险制度。

四、强化政策执行，增强群众幸福感与获得感

围绕省医保局下发重点工作任务和待遇政策，坚持目标导向，盯住政策目标不放松，扎实推进，尤其是在政策执行的关键环节，坚决打通落地的"最后一公里"，确保这些新的政策不折不扣地落地执行。同时，要确保信息系统与待遇清单制度相适应，在信息系统上同步完成制度政策清理规范，严禁清单范围外制度政策上线运行。通过严格落实医疗保障待遇政策，推动实现医保政策纵向统一、待遇横向均衡，增强人民群众获得感和幸福感，确保医疗保障制度可持续发展。

五、深化市级统筹，持续推进市级统筹改革

全面持续深入推进市级统筹改革，进一步强化调查研究和工作调度，及时发现并上报市级统筹实施过程中存在的问题，逐步完善基金统筹运行后的体制机制。科学制定基金预算方案和分配原则，做实2022年度各县（市）区和市本级基金收支预算及2021年度市域内基金清算工作，确定相关定点医疗机构2022年度总额控费指标。进一步完善细化全市统一的医保服务协议，强化定点医药机构协议管理。着力解决市级统筹历史遗留问题，确保市级统筹改革工作顺利推进。

六、完善价格管理，推进药品耗材集中带量采购

落实医疗服务价格动态调整政策，加强监测评估，强化常态化监管。根据医疗服务价格运行情况，在基金可承受、患者负担不增加的前提下，对医疗服务价格进行动态调整。完善医药服务价格管理机制，出台全市医疗机构医疗服务价格类别评定办法，逐步建立公平公正、规范有序的医疗服务价格类别评审制度。常态化、制度化参与国省药品耗材集中带量采购工作，推进任务落实，遴选部分低值耗材开展市级集采。进一步完善药品与医用耗材采购管理规定，探索医保基金与配送企业直接结算集采货款新模式，完善集采药品医保资金结余留用激励机制，建立健全结余留用资金总额预算、结余测算、考核管理和支出核算的操作规范。

七、巩固集中整治成果，健全基金监管长效机制

深入落实（国办发〔2020〕20号）文件，全面执行飞行检查制度，规范举报线索办理与举报奖励机制，配合省局建立健全市、县两级监管执法体系，完善行政执法三项制度，强化行政执法人员培训。全面推进监管对定点医药机构、医保经办机构（含第三方机构）信用评价试点工作。完善日常监督检查工作机制，实现日常稽核全覆盖、自查自纠全覆盖、抽查复查全覆盖。加强与公安、卫健等相关部门沟通协作，以四类机构（基层定点医疗机构、医养结合定点医疗机构、社会办定点医疗机构、定点零售药店）和两个专科（基因检测、血液透析）为重点，深入开展重点领域欺诈骗保专项行动。组织开展集中整治"回头看"，全面巩固深化集中打击欺诈骗保整治成果，针对集中整治发现的基金安全风险漏洞，建立健全医保基金监管长效机制。

八、加强医药服务管理，全面推行DRG支付方式改革

强化医保"三个目录"（医疗服务项目目录、药品目录、医用耗材目录）的管理。抓好日间手术医保支付管理办法、恶性肿瘤门诊放化疗医保支付管理暂行办法和精神疾病医保支付标准的落地执行。进一步完善按病种收付费管理政策。规范"双通道药品"和特门药店药品的管理。按照省局DRG支付方式改革三年行动方案，将DRG支付方式改革纳入长株潭板块统筹推进，年内完成DRG信息采集平台建设、病案首页历史数据采集、数据质量评估、医院HIS系统改造、DRG分组方案确定、付费指标测算及论证、DRG预算管理方案等工作，力争全部试点医院试行DRG模拟付费。

九、严抓中心工作，做好疫情防控与乡村振兴

按照"两个确保"的要求，持续加强疫情防控资金的调度和保障，积极落实好中央、省、市决策，确保群众免费接种。对标对表上级要求，巩固拓展医保脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴战略。做好因病返贫致贫风险监测，建立防范化解因病返贫致贫的长效机制，确保困难群众应保尽保，坚决防范因病返贫。

十、提升服务质量，推动经办服务提质增效

落实《关于加强全省医疗保障经办服务体系和综合能力工作的指导意见》，加强市、县、乡、村四级医保经办服务体系建设，打造"十五分钟"医保便民服务圈。按《医疗保障经办大厅设置与服务规范》要求，提升窗口标准化规范化便利化水平，开展标准化窗口和示范点建设，稳妥做好"12345"政务热线与医保便民服务的有序衔接，按照国家医保局和省医保局统一部署，实现全市普通门诊跨省直接结算全覆盖，所有统筹地区全部开通5个门慢特病种跨省直接结算。积极推动医保经办业务网上办、掌上办、就近办，推进医保公共服务标准化规范化，规范经办流程、服务标准，提高运行效率和服务质量，让数据多跑路、群众少跑腿。