2022年度衡阳市城镇职工基本医疗保险定点零售药店特殊病种门诊服务协议

甲方：衡阳市医疗保障事务中心

乙方：

根据衡医保发〔2020〕25号等文件精神，为规范特殊病种门诊（以下简称特门）药店的服务行为，保证特门参保患者得到优质、便捷的医疗服务，确保医疗保险基金的安全运行，经甲乙双方协商，乙方同意在严格执行本年度《零售药店服务协议》或《连锁零售药店服务协议》规定的基础上，达成如下协议。

第一条乙方应在特门服务专属区域设置参保人员咨询、取药和结算等窗口，并配有醒目的标识。乙方应对药品存放区域处方药实行封闭式管理，不得允许购药者到存放区选购药品。

第二条乙方应当执行实名购药管理，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料。

第三条乙方必须按照国家医保信息平台建设要求，自筹资金配备相应的电脑软、硬件和安装医保专线工作，要求医保专线与互联网物理隔离，乙方应确保医保专网安全和医保数据安全，若发现有影响到医保专网网络和数据安全的行为，则暂停医保网络专线，直到整改到位。

第四条乙方应认真做好《药品目录》的贯标工作，如因乙方药品贯标失误而导致参保患者或医保基金多付的费用，由乙方负责清退。

第五条乙方在为特门参保患者提供服务时，应核准医保系统中的特门疾病名称信息，并为特门参保患者建立健康服务档案（内容包括处方、检查、化验单、咨询记录等），以供甲方随时查阅、核对。

第六条乙方应严格按照医保相关文件执行特殊病种门诊医疗费用控制标准。应建立医疗保障基金使用的内部管理制度，并组织相关制度及政策的培训。

第七条乙方要按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则制定药品价格，遵守医疗保障行政部门制定的药品价格政策，严格执行医保支付政策。

第八条乙方应配备充足的服务人员，以及一名以上执业药师或从业药师，负责指导用药。严格按照特门参保患者的处方配药售药（处方包括药品名称、剂型、剂量、用法及价格），所属药师应严格执行相关用药原则并签字认可。不得违反诊疗规范分解处方、超量购药、重复开药，不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者其他非法利益。乙方对就医处方中不符合参保患者特门病种及并发症范围内的药品，不得纳入特门核报范围。

第九条乙方应按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、费用明细、药品出入库记录等相关资料，必须即时将参保人员特门购药信息录入系统并传输给甲方，特殊情况需向甲方备案。购药信息包括：药品通用名称、规格型号、批准文号、生产日期、有效期、生产厂商、供货单位、数量、单价、剂量等。乙方应保证所有信息录入准确完整。

第十条乙方在每月5日前将结算申请单上报甲方，甲方每月在收到乙方费用对账单后，先审核拒付不合理费用和违规费用，然后按统筹支付额预留5％，个人账户支付额预留5％作为履约保证金（预留金），再将剩余金额在30个工作日拨付给乙方，不得无故拖延。全年预留金的返还与年终协议考核评分分值挂钩。

第十一条特门药店应遵守基本医疗保险协议零售药店管理规定。存在下列情形，暂停服务协议1-6个月

1、不得摆放及销售生活用品，年度查实2次以上；

2、将自费药品或非药品纳入医保基金支付范围；

3、不按处方售药，不按规定收取特门病患个人购药自负费用；

存在下列情形，终止协议并移交行政部门处罚

1、与患者串通套取或骗取医保基金；

2、诱导、协助他人冒名取药、虚假领药、提供虚假、证明材料套取医保基金行为。

第十二条协议期满前二十个工作日内，乙方需续签下一年度协议的，应向甲方提出书面申请，并提供下一年度经营许可等资质材料，同时可提出对下一年度协议的意见和建议。

第十三条本协议一式两份，甲乙双方各执一份均具有同等效力。

第十四条本协议有效期自二○二二年一月一日起至二○二二年十二月三十一日止。

附件：连锁药店相关门店名单

甲方：乙方：

法定代表人或委托代理人：               法定代表人或委托代理人：

  年  月  日                                年  月  日