2022年度衡阳市双通道药品（含特殊药品）供应药店服务协议

甲方：衡阳市医疗保障事务中心

乙方：

为加强和规范双通道药品（含特殊药品）的使用管理，保障参保人员用药需求和待遇，确保甲乙双方的合法权益，明确双方的权责关系，促进"双通道"服务的规范管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国药品管理法》、《湖南省医疗保障局湖南省卫生健康委员会关于湖南省医保谈判药品"双通道"管理办法》（湘医保发〔2021〕34号）和《湖南省医疗保障局关于做好湖南省第一批医保"双通道"管理药品落地工作的通知》（湘医保发〔2021〕54号）《关于贯彻落实医保谈判药品"双通道"管理的实施办法》（衡医保发〔2021〕31号）等文件精神，经甲乙双方共同协商，达成如下协议。

第一章总则

第一条本协议甲乙双方一旦订立，乙方即成为衡阳市双通道药品供药定点医药机构，双方应自觉遵守各项政策规定。

第二条乙方应建立健全各项内部管理制度，规范和完善双通道药品购药的服务管理措施。设置医保政策宣传栏，做好医保政策宣传解释工作。确定一名负责人主管双通道药品服务管理工作，设置相对固定的双通道药品专管员、结算员和药品配送员，严格执行持证上岗制度，配合甲方做好各项服务管理、费用结算和药品配送工作。

第三条甲方应及时向乙方通报双通道药品政策和享受待遇人员的异动情况，以便乙方准确执行；乙方应将参保人员双通道药品使用等有关业务情况即时向甲方报告，接受甲方的指导、检查和监督。乙方应为购药的参保患者建立纸质和电子档案，内容包含参保患者双通道药品使用申请表复印件，参保患者的基本情况，所患疾病，用药情况（含变更情况），医保购药结算单存根、配送清单、患者或家属签字确认凭证、联系方式等。

第四条乙方必须按照国家医保信息平台建设要求，自筹资金配备相应的电脑软、硬件和安装医保专线工作，要求医保专线与互联网物理隔离，乙方应确保医保专网安全和医保数据安全，若发现有影响到医保专网网络和数据安全的行为，则暂停医保网络专线，直到整改到位。

第五条乙方至少经营30%以上的双通道药品，必须能够及时调配相关双通道药品生产企业的品种，满足参保人员合理需求。

第六条甲乙双方有权利向对方提出合理化建议，有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第二章服务管理

第七条乙方设立双通道药品开票、结算、取药窗口和患者接待处，并配置双通道药品咨询专用电话。乙方应配备充足的服务人员，以及一名以上执业药师或从业药师，负责指导用药。

第八条乙方应按照《药品经营质量管理规范》的要求进行存储，药品采购、储存、销售、运输等环节采取有效的质量控制措施，确保药品质量。冷链产品应严格按要求存放，并详细记录冷链设备运行情况，确保冷链药品配送质量安全。

第九条乙方应认真执行双通道药品有关管理规定和要求，加强安全管理，做好双通道药品处方信息和参保患者的身份核对、待遇审核、登记用药信息、配药等相关服务工作，一次调配剂量应控制在30日用量内。未按规定和要求操作，造成医保基金损失的，由乙方负责赔付。

第十条乙方应根据双通道药品的给药途径及要求，按流程将双通道药品发放给参保患者或配送至参保患者就诊医院。

第十一条乙方应严格按照相关政策规定的范围为参保人配售药品，配售药品时要核实参保患者身份及所购药品的名称、剂型、剂量及用法，严禁虚报费用或串通骗取医保基金，严禁出售假药、劣药，严禁不按规定限量售药，严禁擅自减免和冲抵参保人员个人自付费用。

第十二条甲方对乙方的服务管理和药品配送进行实时监督和定期检查，实行动态管理。年度进行考核评分，考核评分情况与年度个人账户预留金返还挂钩。若出现以下行为：

1、乙方相关人员与患者串通骗取或套取医保基金（包括冒名取药，虚假领药、虚开发票、以药换药（物）账目与实际购药不符等）；

2、不按规定审核双通道药品待遇、处方信息，不按双通道药品处方配送或购药，擅自减免和冲抵参保人员个人自付费用；

3、不按规定建立病人档案和保留原始资料或资料保留不全；

4、双通道药品备药不够、缺货或送药不及时，导致患者投诉；

5、已获得双通道药品（含特殊药品）待遇的参保人员购买双通道药品（含特殊药品）的零售价格高于医保谈判结算价格标准；

6、采取恶意竞争手段，影响参保人员购药，影响其他双通道药品供应协议药店正常经营活动，导致双通道药品政策无法正常执行；

7、严禁在店内摆放及销售生活用品。每核实一次年度考核扣2分，年度核实3次以上，根据情节暂停协议3-6个月，直至解除协议。

8、其他违法违规行为。

经核实后，性质严重或造成严重后果时，甲方可单方面终止协议，移交行政部门处理，并予以通报；涉嫌违法犯罪的，甲方将移送司法机关处理。

第十三条乙方应积极配合双通道药品生产企业做好双通道药品补（退）差价工作。并协助做好参保患者领取免费（慈善）赠药工作。

第十四条乙方应严格按照国省医保局谈判确定的双通道药品医保结算价格进行结算，符合条件的参保人员购药只需支付应由个人支付的双通道药品费用，应由医保基金支付的双通道药品费用由甲乙双方定期结算支付。

第三章费用结算

第十五条乙方应在每个结算周期结束后的10个工作日内，将该结算周期的双通道药品患者购药报表报送甲方。甲方在完成双通道药品费用审核结算流程后，于30个工作日内支付合理的双通道药品费用。双通道药品结算资金按5%预留，年底考核后返还。

第四章争议处理

第十六条本协议执行过程中，发生的问题由甲乙双方协商解决；不能协商解决时，可通过法律途径解决。

第五章附则

第十七条协议执行期间，国家法律、法规和政策有调整的，甲乙双方按照新规定协商修改本协议。如无法达成协议，双方可解除协议。

第十八条协议执行期间，乙方法定代表人变更、名称变更、服务机构地址迁移、服务条件或服务内容等发生变化时，应在5个工作日内到甲方办理报备手续，否则甲方可以解除协议，不予支付。

第十九条乙方未按本协议全部履行到位的，甲方可单方面取消乙方的定点资格，并终止本协议。

第二十条本协议未尽事宜，经甲乙双方同意，以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第二十一条本协议一式两份，甲乙双方各执一份均具有同等效力。

第二十二条本协议有效期自二○二二年一月一日起至二○二二年十二月三十一日止。

附件：连锁药店相关门店名单

甲方乙方

法定代表人或委托代理人：              法定代表人或委托代理人：

年   月   日                                   年   月   日