衡阳市医疗保障局2025年度法治政府建设情况报告

根据市委、市政府2025年度法治政府建设工作相关要求，我局坚持以习近平法治思想为指引，深入学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，紧扣法治政府建设目标任务，结合本单位职能职责，认真落实2025年度法治政府建设工作任务。现将相关情况报告如下：

一、强化政治引领，构建法治建设新格局

（一）健全组织领导体系

我局始终坚持党对法治工作的全面领导，持续完善“主要领导亲自抓、分管领导具体抓、科室各司其职、全员共同参与”的法治建设领导体制。建立健全法治建设第一责任人制度，将法治政府建设纳入全局工作总体布局，与业务工作同部署、同推进、同考核，形成上下联动、齐抓共管的工作格局。

（二）压实法治建设责任

严格落实法治建设责任制，明确各层级法治建设职责清单，将依法行政责任分解到岗、落实到人。定期召开法治建设专题会议，研究部署重大法治事项，协调解决法治建设中的重点难点问题，确保法治建设各项任务落地见效。

二、完善制度体系，筑牢依法行政根基

（一）深化法规制度立改废释

坚持立改并举，持续推动法规制度建设。严格执行规范性文件合法性审查和公平竞争审查制度，对涉及医药集中采购、政府采购等重大行政决策和行政协议，从法律层面进行严格审核把关，防范法律风险。2025年继续开展政策措施清理工作，对现行有效政策措施进行全面梳理，确保所有文件和合同文书合法合规，未发现妨碍统一市场和公平竞争的政策措施。

（二）优化法律顾问工作机制

持续落实法律顾问制度，聘请专业法律顾问全程参与重大行政决策、行政协议审查和执法案件审核。进一步完善局合法性和公平竞争审查制度，明确审查流程和责任主体，在法律顾问的协助下对送审文件、政策措施提出具体审查意见。坚持由各分管领导同志作为第一责任人，正式出具书面合法性审查意见，确保所有文件及合同均符合合法性要求，切实当好遵法守法责任人。

三、创新监管模式，提升执法规范化水平

（一）执法工作总体成效

2025年，我局行政执法工作紧扣基金安全主线，聚焦医保基金使用全流程、各环节，以专项整治为抓手，以智能监管为支撑，以队伍建设为保障，严厉打击各类欺诈骗保违法违规行为。全年通过采取专项整治、飞行（交叉）检查、百日行动等多种形式的基金监管，全市各级医保部门共检查定点医药机构2883家，处理1314家，追回违规基金14841.1万元，行政处罚124家医药机构（市本级7家），罚款785.95万元，共计处理金额15627.05万元，有效遏制了医保基金流失势头，筑牢了群众“看病钱”“救命钱”的安全防线。

（二）飞行检查与交叉检查

一是扎实开展飞行检查查处工作。省飞检所涉及的6家医院和16家药店涉嫌违规使用医保基金3621.43万元（医院3414.68万元、药店206.75万元），我局在再次核定违规问题后拟对相关医药机构依法予以行政处罚。

二是创新开展交叉检查。8月下旬至9月30日，我局组成100余人分成7个组，对市本级和12个县市区大数据分析疑点数据（金额）较多（大）的84家医药机构（民营医院44家、药店40家）分两个阶段进行交叉检查，共查明涉嫌违规使用医保基金1194.86万元（其中医院932.29万元、药店262.58万元），待进一步核定后按属地管理原则由各县市区医保部门依法处理。

（三）严格规范执法行为

一是严格落实行政执法三项制度。聘请法律顾问全程参与执法审查，确保执法行为合法规范。9月份，成立由党组书记任主任委员的衡阳市医疗保障局行政案件审理委员会，进一步规范案件办理流程，全年办结行政处罚案件7件，制作标准案卷7卷。二是强化执法全过程记录。实现现场检查、调查取证、文书送达等环节全程音像记录，确保执法过程可追溯、可监督。三是健全重大执法决定法制审核机制。明确法制审核目录清单，全年审核重大执法决定7件，均通过合法性、合理性审查，有效防范执法风险。

（四）深化跨部门协同监管

深化跨部门协同监管机制，与公安、卫健、市场监管等部门建立线索双向移交机制，强力释放联合惩戒信号。截至年底，全市各级医保部门累计约谈189家、暂停医保协议106家、解除医保协议59家，主动解除医保协议180家、医保协议到期不续签25家。移交司法机构2起，移交纪检监察机关24起，移交卫健部门100起，移交市场监管部门12起，形成了强大的震慑效应。

四、聚焦能力建设，锻造执法铁军队伍

（一）充实执法力量

动态管理市本级监管执法人员和协助执法人员库，今年年底，我局完成了新一轮行政执法人员换（核）发工作，新增执法人员1名。

（二）强化培训提能

建立执法人员定期培训机制，开展法律法规、业务技能、信息化应用等专题培训，全年培训不少于2次，提升执法人员综合素养。针对复杂案件执法难度较大的问题，加强对新型违法违规行为法律适用、证据固定等方面的培训，提升执法效能。

五、科技赋能监管，打造智慧执法新模式

（一）升级智慧监管平台

对接卫健、市场监管等部门数据资源，完善智能监控模型，上线门诊慢特病监管应用，提升对新型违法违规行为的识别能力。建立“数据筛查—线索推送—核查处置—结果反馈”闭环机制，实现线上预警与线下执法的高效联动，提高执法精准度。

（二）创新信用监管模式

推行“信用+执法”监管，完善定点医药机构信用评价体系，根据信用等级实施差异化监管，对失信主体增加检查频次、从严处罚，推动监管方式从“被动应对”向“主动预防”转变。

（三）强化新兴领域监管

加强对DRG付费、互联网医院、线上购药平台、长期护理保险等新兴领域的执法探索，制定针对性监管措施，规范基金使用行为，防范新型风险。加大对民营医疗机构、乡镇卫生院、零售药店等薄弱环节的执法力度，实现监管全覆盖。

六、深化普法宣传，营造法治医保浓厚氛围

我局坚持落实“谁执法谁普法”工作要求，多形式开展宣传，扎实推进普法工作。

（一）集中普法宣传

一是中心组重点学习。深入学习宣传习近平法治思想和中央全面依法治国工作会议精神，贯彻落实《关于完善国家工作人员学法用法制度的实施意见》。二是组织全局干部职工集中培训学习。举行创建“全国法治政府建设示范市”工作推进会暨执法人员培训会，以行政执法案卷评查为主线，采用“理论阐释+案例分析”的形式，深入分析案卷评查存在的常见问题并提出改进措施。结合多个行政复议典型案例，对新修订的《中华人民共和国行政复议法》进行解读。三是集中开展全民国家安全教育宣传活动。利用“4·15”全民国家安全教育日，组织全局干部职工参与司法部、全国普法办会同有关部门在网上举办的国家安全法律知识竞赛。

四是全面开展医保基金监管集中宣传月活动。4月份在全市医保部门和定点医药机构开展医保基金监管集中宣传月活动，以“医保基金安全靠大家”为主题，围绕医保基金监管相关法律法规及政策解读、打击欺诈骗取医保基金典型案例、欺诈骗取医保基金行为举报渠道和途径三个方面开展宣传。

（二）深入基层普法

深入医药机构开展普法。结合日常稽核、专项检查等工作，深入定点医药机构宣讲《医疗保障基金使用监督管理条例》《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》《湖南省职工基本医疗保险实施办法》《衡阳市职工基本医疗保险门诊共济实施细则》《湖南省医疗救助办法》《中华人民共和国数据安全法》《中华人民共和国网络安全法》等法律法规，让医药机构工作人员及时掌握医保政策变化。

（三）注重网络宣传

一是组织全局干部职工参加国家工作人员学法用法培训和考试，年内课时达标率100%，应考人员参考率100%，考试合格率100%。二是通过衡阳电视台、衡阳医保公众号开展“医保小课堂”系列宣传，向公众宣传医保法规政策，让群众及时掌握医保政策变化，享受医保新政带来的福利。

衡阳市医疗保障局

2026年3月31日