衡山县医疗保障局始终坚持贯彻稳健有序的发展思路，认真落实国家及省市部门工作要求，在两定机构管理工作中，坚持服务与严管并举的原则，推行新服务，创建新示范，积极优化经办服务管理，着力提升服务水平，切实做到两定机构结算明明白白。

一、基本情况

衡山县2022年与医药机构签订服务协议共129家，其中医疗机构26家，零售药店103家。衡山县医疗保障局严格按照服务协议中的要求和时限，及时与两定机构进行年度清算和月度结算。与两定机构历年医保基金已全部结算并支付。

二、主要做法

（一）摸清情况，科学编制两定机构基金预算。一是科学定"额"。衡山县医疗保障局组织信息统计、审核结算、财务等人员成立两定机构总额控制预算工作组，工作组认真分析全县两定机构近两年的相关数据和资料，根据"以收定支，收支平衡，略有结余"的基金预算管理原则，按照两定机构承担的职责、开展的医疗服务项目、病例分型占比、手术率、床位使用率等因素，结合年终考核结果，科学编制全县两定机构基金支出总额预算。二是合理定"标"。衡山县医疗保障局联合财政、卫健等部门召开工作会议，统一工作基调，探讨我县医保基金运行存在的问题，提出可行的解决措施，结合两定机构提交的意见和建议，合理制定我县基金支出总额预算指标，确保总额预算指标的原则、方法、程序、结果明明白白。

（二）严格管理，完善两定机构服务协议内容。一是完善考核方案。根据《衡阳市定点医药机构协议管理办法》《衡阳市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《衡阳市基本医疗保险定点零售药店服务协议》等文件内容，完善协议内容，细化两定机构评分标准，对"假文书、假票据、假住院、假就诊"等红线行为实行一票否决制，明确违约行为的处理措施。同时加强对协议履行情况、信息系统维护率、医保电子凭证使用率等方面的考核，综合评判各医药机构的基金使用行为和服务管理，进行等级评定和考核打分。考核结果作为医保信用等级评定的重要依据并直接与业务承办项目挂钩，督促两定医药机构规范医疗行为，提升管理水平。二是加强宣传引导。定期组织开展两定机构专项培训，重点对《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》以及最新的医保政策进行宣传和讲解，提高两定机构从业人员的医保政策水平和业务能力。经常性开展普法教育和典型案例宣传，做好警示教育，引导两定机构人员深刻认识医保违规行为的严重性和危害性，切实增强诚信守法意识，督促两定机构加强自我约束，让两定机构树立不敢骗、不能骗、不想骗的意识。同时，对两定机构建立起详细台账，形成对两定机构日常化规范性动态管理，做到明明白白掌握两定机构家底。今年，我县通过日常监管和重点领域专项整治行动，对全县所有两定机构进行全方位的体检，约谈了5家医药机构负责人，暂停了3家两定机构服务协议。

（三）规范流程，明确医疗费用审核规则。为加强医疗保障费用审核管理工作，提升审核管理效能，促进医疗保障费用审核管理规范化，衡山县医疗保障局对两定机构医保结算按照申报、初审、陈述申辩、复审、支付等程序，实施审核。两定机构应当在每月5号前通过两定机构医疗保障信息平台进行月结申报，衡山县医疗保障局采取智能审核方式，对联网上传的医疗费用信息进行100%全覆盖初审，对初审发现的疑似违规费用，通过医保信息系统发送至两定机构，两定机构及时查询和下载初审结果。两定机构对初审结果有异议的，可在收到初审结果之日起7个工作日内通过医保信息系统依法提出陈述、申辩意见，并提供说明材料。工作人员在10个工作日内对两定机构提出的陈述、申辩意见进行复审并及时将复审结果反馈给两定机构。财务根据医保信息平台上传的业务结算数据按程序审核后予以支付。

（四）做好服务，加强业务工作指导。衡山县医疗保障局将《衡阳市住院医疗费用审核规则》下发给两定机构，让两定机构医务人员准确掌握并遵守医保新平台智能监管审核规则，遏制两定机构不合理用药、不合理诊疗行为的发生。同时为避免两定机构因对政策理解偏差、具体操作错误等原因产生不合理结算费用，从源头减少医保拒付情况的发生，衡山县医疗保障局加强与两定机构的交流沟通，建立医保经办机构和两定机构经办人员组成的"两定"机构管理微信工作群。在工作群中，无论是政策问题、系统操作问题、还是医保支付范围等问题，群员都可以随时进行交流沟通。工作人员主动沟通、服务到位，对群里提出的问题做到有问必答，让问题在管理群中及时得到解决，特别是涉及到哪些属于医保报销范围、哪些不属于医保报销范围的问题，依据相关政策，给出权威而明确的答复，使两定机构服务行为、医保基金使用更规范。