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城乡居民医保待遇、市域内跨县就医、市外异地就医待遇政策、城乡居民参保对象的住院起付标准及报销比例等问题解答

来源:市医保局办公室 发布时间:2021-01-21

1.城乡居民参保人员在门诊医疗方面可享受哪些待遇?

城乡居民参保人员可享受普通门诊、“两病”(高血压、糖尿病)门诊、特殊病种门诊等医疗待遇。

其中,普通门诊统筹从2020年1月1日起实施,城乡居民参保人员在定点基层医疗卫生机构就诊时,一个结算年度内,政策范围内门诊医疗费用不设起付线,最高限额600元,最高限额范围内普通门诊统筹基金支付比例70%,即基金支付420元。

“两病”门诊用药保障不设起付线,按照70%的比例支付,高血压患者每年累计基金最高支付限额360元,糖尿病患者每年累计基金最高支付限额600元。

纳入城乡居民特门管理范围的病种有43个,病种费用限额标准从1800元每年—54000元每年不等,医保基金支付比例为70%(精神分裂症基金支付比例为100%)。

2.参保人员在市域内跨县如何就医?

为贯彻落实分级诊疗,引导参保人员合理有序就医,参保人员享受基本医疗保险待遇的就医行为应遵循“就近医疗,逐级转诊”的原则,在参保地县域内(四个中心城区视为同一区域)的二级及二级以下医疗机构首诊就医,确因病情需要转诊转院治疗的,应按参保地规定办理转诊手续。在市域内未办理转诊转院手续而发生的政策范围内医疗费用,参保人员应先负担10%的自理费用。

3.参保人员市外异地就医的待遇政策有哪些?

申请通过异地就医备案后,在异地住院时发生的政策范围内医疗费用,参保人员在先负担10%的转外自理费用后,剩余部分参照统筹地就医待遇予以报销。未申请通过异地就医备案的(危急重症患者抢救除外),参保人员在先负担15%的转外自理费用后,剩余部分参照统筹地就医待遇予以报销。异地就医医疗费用原则上采用联网方式进行直接结算。对于无法联网结算的医疗费用,原则上在费用发生后的次年3月31日前送至参保地基本医保经办机构进行手工报账。

4.城乡居民参保对象的住院起付标准、报销比例是多少?

城乡居民参保人员在本统筹地区内住院每次起付标准:市属三级医疗机构1200元,市内省属三级医疗机构1500元;二级医疗机构600元;一级医疗机构(含中心卫生院)400元;一般乡镇卫生院、社区卫生服务机构200元。一个结算年度内多次住院的,累计起付标准以2300元为限额。

城乡居民参保人员在统筹地区市级及以下基本医疗保险定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费,起付标准以上的部分,由城乡居民医保统筹基金按比例支付:乡镇卫生院、社区卫生服务机构为90%;一级医疗机构为80%(其中中医医院为85%);二级医疗机构为75%(其中中医医院为80%);三级医疗机构为60%(其中中医医院为65%)。

城乡居民参保人员在市内跨县域就医、市外异地就医按有关规定执行。

5.灵活就业人员如何参保缴费?

灵活就业人员在户籍所在地医疗保险经办机构申报办理参保登记手续。原市属改制企业置换身份人员、高新技术开发区居民可向市医疗保险经办机构申请办理灵活就业人员参保登记手续。

灵活就业人员申请新参保的,需一次性缴纳当年度医保费用。续保人员须在每年2月底之前缴纳当年度医保费用。

6.如何办理医疗保险退休待遇手续?

参保人员在办理完养老保险退休待遇后,由单位根据医保累计缴费年限制的要求,向医保经办机构申请办理医疗保险退休待遇手续。

灵活就业人员在办理完养老保险退休待遇后,在缴费年限最长的医保经办机构办理医保退休手续。缴费年限相同的,在养老保险待遇领取地的医保经办机构办理医保退休手续,无养老保险待遇领取地的,在户籍所在地医保经办机构办理医保退休手续。

7.什么是医疗保险待遇等待期?

医疗保险待遇等待期就是关于参保人新参保或断档后何时才能享受待遇的期限。

用人单位为职工参保的,参保人员从参保的次月起开始享受待遇。

从未参保的灵活就业人员,从参保缴费的180天后享受医疗生育保险特遇。灵活就业人员缴费断档的,可只缴纳当年医保费用,并从缴费之日起60天后享受医疗生育保险特遇。

8.如何办理医保关系转移?

医保关系转移分为跨地市转移和市域内转移。

跨地市转移流程:参保人向转出地医保经办机构申请出具《参保凭证》→转入地医保经办机构出具《关系转移接续联系函》→转出地医保经办机构出具《医疗保险类型变更信息表》→转入地医保经办机构录入参保信息。

市城内跨县(市)区转移和跨险种转移。根据参保人的申请,先由原参保地的医保经办机构在系统中将参保信息转出,再由现参保地医保经办机构将参保信息调入,并办理好参保登记。

9.城乡居民医保如何参保缴费?

城乡居民应以家庭为单位按属地原则整体到户籍(外市长期在衡居住人员到居住地)所属村、社区参保缴费,在校大中专学生以学校为单位到学校所属县(市)区居民医保经办机构办理参保缴费手续。按年度一次性缴纳基本医疗保险费,2021年度缴费期原则上为2020年9月1日至12月31日。为方便缴费,大家可以在手机上,通过“湘税社保”App缴纳。