衡医保发〔2020〕38号

关于完善和扩大按病种收付费的通知

一、完善和扩大按病种收付费范围

（一）完善部分现行按病种收付费内容（现行按病种收付费是指《关于衡阳市城区公立医院实施按病种收付费有关工作的通知》（衡发改价服〔2017〕38号）制定执行的106个单病种，下同）。根据医疗临床技术及价格变动情况，结合我市临床实践，完善现行支气管肺癌等33个病种收付费标准等相关内容。（见附件1）

（二）扩大按病种收付费范围。新增胃息肉等54个病种，其中含带状疱疹等4个中医病种。全市二级以上公立医疗机构全面实施，鼓励有条件的一级及以下公立医疗卫生机构和民营医疗机构参照执行。（见附件2）

二、科学制定按病种收付费标准及医保基金支付比例

根据历史费用情况、实时费用数据、医保基金的承受能力，参考价格变动、政策调整等因素综合测算确定了二级以上公立医院病种收付费标准及城镇职工参保患者、城乡居民参保患者的支付比例。（见附件1、2）

三、严格执行按病种结算管理

（一）结算范围。单病种医疗费用包括患者从确诊入院，按规定的临床路径诊疗规范，达到临床疗效标准出院的整个过程中所发生的诊查、化验、检查、床位、治疗、麻醉、手术、护理、药品、医疗耗材等各项医药费用支出，除以下情况外，医院不得在病种费用外另行收费:

1.列入单病种"除外内容"的耗材费用，按基本医疗保险相关政策支付。

2.患者自愿选择单人间、套间、特需病房等超出双人间费用标准的床位费费用，不计入按病种收费标准，由患者自行支付。

3.实行按病种收费的，不再按项目收费。按病种结算的医疗费用，医院仍需按原有规定向医保经办机构动态上传详细项目费用，并建立医院医疗费用清单内部管理制度，为医保、卫健部门了解掌握按病种收付费运行情况提供依据。

（二）支付标准。参保患者在定点医疗机构发生的列入按病种收费管理的病种费用，基本医保统筹基金按该病种收费标准结算，不设起付线，由个人和统筹基金分担。一级及以下医疗卫生机构实施的单病种收费按该病种二级医院收费标准的85%执行，医保统筹基金支付比例参照二级医院执行。医保待遇支付政策规定应由参保人员个人负担部分，以实际发生医疗费用、病种收费标准两者较低值为结算依据。医疗费用超出单病种收费标准的由定点医疗机构承担。

（三）以下情况医疗机构可不列入（或可退出）按病种收付费，但须同时报经办机构备案:

1.参保人员因病情需要转科或转院治疗，并符合转科或转院标准的；

2.参保人员在同一次住院治疗过程中，需要实施病种中两个及以上病种主要操作/治疗方式的；

3.患者在同一次住院治疗过程中，因合并症、并发症、患者病情较重、体质特殊等原因，导致实际诊疗路径明显偏离规定临床路径等情况的。

四、切实加强按病种收付费管理

（一）凡接诊符合临床路径准入条件的病种，包括患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的，一律纳入按病种收费，并实施临床路径管理，医疗机构不得以变换主诊断等方式规避临床路径管理。

（二）严格控制按病种临床路径管理的负变异率（负变异率为某一病例主诊断和主要操作/治疗方式符合某一单病种，因各种原因未纳入或未完成按病种收付费管理的病例数，与主诊断和主要操作/治疗方式符合该单病种的病例总数的比值），负变异率不得超过10%。退出按病种收付费应及时告知患者，并报医保经办机构核查。未按要求向医保经办机构备案的，相关医疗费用医保基金不予支付，由定点医疗机构自行承担。

（三）定点医疗机构应当制定按病种收付费运行的内部管理制度和信息公示制度，严格考核管理，规范诊疗服务行为，执行统一的疾病诊断和手术操作分类编码，规范住院病案首页填写，加强和规范按病种管理流程。要遵循价格管理相关规定，合理诊疗，按照临床路径提供合理、必须的医疗服务，严禁过度医疗或服务不足。

（四）定点医疗机构要严格执行按病种收付费政策，不得通过降低入院标准、放宽手术指征、升级诊断、串换诊断等方式将不符合条件的病例纳入按病种收付费；不得将符合条件的病例不纳入或退出按病种收付费；不得分解住院，减少必要服务，降低服务标准；不得通过处方外购、院外检查或门诊处方、门诊检查等方式转嫁病种规定范围内医疗费用；不得额外收取与病种诊疗无关的医疗费用；纳入单病种治疗病例的实际医疗总费用不得超出病种收费标准，超标部分由医院自行承担，不得转嫁给患者，对实际费用低于病种收费标准的结余部分，可作为医院的业务收入留用。

（五）医疗保障部门与定点医疗机构要签订按病种收付费服务协议，明确双方权利义务，加强管理和服务。对认真执行按病种收付费管理政策且负变异率控制在规定范围内的，及时足额拨付医保基金；对不切实落实按病种收付费政策，负变异率控制不达标的扣除相应医保基金。对拒不执行按病种收付费政策或严重违反有关规定的医疗机构，暂停或取消其协议医疗机构资格。

（六）各级医疗保障部门、卫生健康部门要建立健全医保、卫健日常监管，年终考核制度，建立与医疗机构考核结果相联系的监督评价与奖惩机制。

（七）市医疗保障部门会同市卫生健康委根据单病种管理运行情况，综合考虑经济社会发展、医疗服务提供能力、适宜技术利用、消费价格指数、医药价格变动和医保基金可持续等因素，建立单病种收付费标准的动态调整机制。

（八）鼓励定点医疗机构在完善临床路径管理和规范病案首页填报的基础上，积极开展疾病诊断相关分组（DRGs）研究探索。条件成熟的定点医疗机构可以提出按疾病诊断相关分组的方法及付费标准，经市医疗保障部门评估确认后，可试行开展按疾病诊断相关分组（DRGs）收付费。 

五、其他

（一）按病种支付比例低于70%的病种，其由患者自付的合规医疗费用和可另行收费的医用耗材费用（最高支付限额标准内），全额纳入大病保险合规费用范围，并按照规定比例进行支付；按病种支付比例已经达到70%（含）以上的病种，不再纳入大病保险支付范围。按病种医保支付部分纳入年度最高支付限额管理。

（二）各级医疗保障部门发现定点医疗机构有违规行为的，按照《湖南省基本医疗保险监督管理办法》等相关规定处理，并视情节予以曝光。

（三）本通知自2021年1月1日起执行。市发改委、原市卫计委、市人社局印发的《关于衡阳市城区公立医院实施按病种收付费有关工作的通知》（衡发改价服〔2017〕38号）及附件中所列106个病种的收费标准、医保支付标准、可另收费耗材医保支付标准，全市二级及以上公立医疗机构同步执行，有条件的一级及以下公立医疗卫生机构和民营医疗机构参照执行。与本通知不符的，以本通知为准，如另有新的政策规定，从其规定。执行中遇到问题，请及时反映。

（四）新增单病种临床路径由市卫健委另行发布。

衡医保发〔2020〕38号衡阳市关于完善和扩大按病种收付费的通知(新)